환자가 진료기록의 오류를 지적해 정정을 요청했다. 전자의무기록 관리로 가장 적절한 것은?

진료기록 정정은 원기록의 무결성을 보존하고 수정자·수정시점·사유를 확인할 수 있도록 해야 한다.

전자의무기록 정정의 핵심 원칙

환자가 자신의 진료기록 오류를 지적하고 정정을 요청하는 상황은 임상에서 종종 발생합니다. 이때 가장 중요한 원칙은 기록의 무결성(integrity)과 추적 가능성(traceability)을 동시에 보장하는 것입니다. 전자의무기록(Electronic Health Record, EHR) 시스템은 종이 기록과 달리 모든 입력과 수정 행위가 감사 추적(audit trail) 기능을 통해 자동으로 기록되도록 설계되어 있습니다.

정답 2번 "원기록과 수정이력을 확인할 수 있게 정정한다"가 가장 적절한 이유는, 이것이 EHR 시스템의 법의학적(medico-legal) 요구사항을 정확히 반영하기 때문입니다. 근거 자료^[1]에 따르면, EHR은 의료 기록을 정확하게 포착할 뿐만 아니라 법적 증거로서의 역할을 수행합니다. 원기록을 흔적 없이 삭제하거나(1번) 수정일자 없이 덮어쓰는(3번) 행위는 기록의 신뢰성을 훼손하고, 추후 법적 분쟁 발생 시 기록 위변조로 간주될 위험이 있습니다. EHR 시스템에서는 원본 데이터가 보존된 상태에서 수정본이 추가되는 방식으로 관리되어야 하며, 누가, 언제, 무엇을, 왜 수정했는지에 대한 전체 이력이 남아야 합니다.

의료법적 측면에서의 EHR 관리

근거 자료^[1]는 EHR이 새로운 법적 책임 노출(liability exposures)을 만들 수 있다고 경고합니다. 특히 시스템 오류(system errors)나 부적절한 기능 사용(inappropriate use of functions)이 문제가 됩니다. 접수직원이 임의로 진단명을 바꾸거나(4번) 환자의 요구 문구를 그대로 진단으로 입력하는(5번) 행위는 비의료인의 무면허 의료행위에 해당할 수 있으며, EHR의 부적절한 사용에 해당합니다. 진단명 수정은 반드시 의사 등 면허를 가진 의료인이 의학적 판단에 근거하여 수행해야 하며, 환자의 요청이 있다 하더라도 사실과 다른 내용을 기록하는 것은 허위 진단서 작성에 준하는 중대한 문제를 야기합니다. EHR의 복사-붙여넣기(copy-and-paste) 기능 오남용과 마찬가지로, 비인가자의 임의 수정은 데이터의 정확성을 심각하게 저해하는 요인입니다. 치과위생사는 진료기록 열람 및 정정 요청 접수 시, 반드시 정해진 프로토콜에 따라 담당 치과의사의 승인 하에 수정이 이루어지도록 관리해야 합니다.