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進階專科護理－外科
頭部外傷病人,GCS: E 3 VE M 5、體溫 36.2°C、脈搏 70 次/分、呼吸 20 次/分、 血壓 109/70 mmHg,測得 ICP 22 mmHg,下列敘述何者正確?
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1
應維持腦組織灌流壓 (cerebral perfusion pressure, CPP) 小於 60 mmHg
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2
腦組織灌流壓 61 mmHg
✓ 正確答案
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3
呼吸器設定維持血中 PaCO₂ 30 mmHg 以下,可降低顱內壓
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4
如為急性硬腦膜下血腫,臨床上會有 lucid interval,電腦斷層影像呈現雙凸狀、 高密度病灶
解析
CPP=MAP-ICP=83-22=61 mmHg，符合腦灌流壓維持60-70 mmHg的臨床目標。
考點分析與臨床推理
本題的核心在於頭部外傷病人的神經學評估與顱內高壓的處置邏輯。題幹提供了病人的生命徵象、昏迷指數（GCS）以及顱內壓（ICP）數值，要求考生計算並判斷腦組織灌流壓（CPP）的目標，同時鑑別各選項中關於呼吸器設定與影像學診斷的正確性。
GCS 與 ICP 的判讀
首先，病人的 GCS 為 E3 V E M5。這裡的「VE」是指 Verbal response 因為氣管內管插管（Endotracheal tube, ETT）而無法評估，通常以「T」或「E」表示，總分計算時會將此項排除，但臨床上仍會記錄為 E3 V E M5，總分約為 8 分加上修飾符號。這屬於重度頭部外傷的範疇。病人的顱內壓（ICP）為 22 mmHg，已經超過正常值上限（20 mmHg），屬於顱內高壓（Intracranial Hypertension, ICH），需要立即介入處理。
選項逐一剖析
選項 1：應維持腦組織灌流壓 (CPP) 小於 60 mmHg
- 錯誤。 腦組織灌流壓（CPP）的計算公式為：平均動脈壓（MAP） 減去 顱內壓（ICP）。根據臺灣臨床指引與國際共識，為了確保足夠的腦部血流灌注，CPP 的目標通常是維持在 60 至 70 mmHg 之間。若 CPP 小於 60 mmHg，會顯著增加腦部缺血（Cerebral ischemia）與缺氧的風險，導致次發性腦損傷。因此，臨床目標是「大於」或「維持在」60 mmHg 以上，而非小於。
選項 2：腦組織灌流壓 61 mmHg
- 正確。 我們來實際計算此病人的 CPP。題幹提供的血壓為 109/70 mmHg。
- 首先計算平均動脈壓（MAP）：MAP = 舒張壓 + 1/3（收縮壓 - 舒張壓）= 70 + 1/3 (109 - 70) = 70 + 13 = 83 mmHg。
- 接著計算 CPP：CPP = MAP - ICP = 83 - 22 = 61 mmHg。
- 計算結果為 61 mmHg，正好落在臨床建議的目標範圍內。雖然 ICP 偏高，但目前的血壓尚能維持足夠的腦灌流，這在臨床決策中非常關鍵，代表身體的代償機轉仍在運作，但必須積極處理顱內高壓的根本原因。
選項 3：呼吸器設定維持血中 PaCO₂ 30 mmHg 以下，可降低顱內壓
- 錯誤。 這是一個國考常見的陷阱。過度換氣（Hyperventilation）確實可以藉由降低血中二氧化碳分壓（PaCO₂）來收縮腦血管，進而快速降低顱內壓。然而，現今的臨床指引強烈建議避免常規使用預防性過度換氣。將 PaCO₂ 維持在過低的水準（小於 30 mmHg）會導致嚴重的腦血管過度收縮，反而造成腦組織缺血。目前對於顱內高壓，只有在急性且危及生命的緊急狀況下，才會短暫使用過度換氣作為過渡性治療，目標 PaCO₂ 通常維持在 32-35 mmHg 左右，而非「30 mmHg 以下」。
選項 4：如為急性硬腦膜下血腫，臨床上會有 lucid interval，電腦斷層影像呈現雙凸狀、高密度病灶
- 錯誤。 此選項混淆了兩種不同出血型態的典型表現。
- 清醒期（Lucid interval）：這是 硬腦膜上血腫（Epidural hematoma, EDH） 的經典臨床表現，病人受傷後可能短暫清醒，之後因動脈出血快速擴大血腫而急速惡化。
- 雙凸狀（Biconvex/lenticular）病灶：這也是硬腦膜上血腫（EDH）的典型電腦斷層（CT）影像特徵，因為血腫受到顱骨縫線的限制，不易跨越。
- 急性硬腦膜下血腫（Acute subdural hematoma, ASDH）：其 CT 影像典型呈現為沿著大腦表面擴散的 新月形（Crescent-shaped） 高密度病灶，且因常合併腦實質損傷，臨床上較少出現典型的清醒期，意識狀態通常是持續惡化。
臨床情境
一名頭部外傷病人，昏迷指數為E3 V E M5（氣管插管中），生命徵象：體溫36.2°C、脈搏70次/分、呼吸20次/分、血壓109/70 mmHg，測得顱內壓22 mmHg。此為重度頭部外傷合併顱內高壓，需立即評估腦灌流狀態並介入處理。
實務評估與處置指引
- 計算腦組織灌流壓：MAP = 舒張壓 + 1/3(收縮壓-舒張壓) = 70 + 13 = 83 mmHg。CPP = MAP - ICP = 83 - 22 = 61 mmHg，落在目標範圍內，顯示目前血壓尚能維持腦部灌注，但顱內高壓的根本原因仍須積極處理。
- CPP目標管理：維持CPP在60-70 mmHg之間，避免低於60 mmHg造成次發性腦缺血損傷。需持續監測ICP與血壓，必要時使用升壓劑或降腦壓藥物。
- 呼吸器設定：避免常規預防性過度換氣。PaCO₂應維持在35-38 mmHg，僅在出現急性腦疝脫等危及生命狀況時，才短暫將PaCO₂調降至30-35 mmHg作為過渡治療，並嚴密監測腦氧合。
- 影像診斷鑑別：若電腦斷層呈現雙凸狀高密度病灶且臨床有清醒期，應優先考慮硬腦膜上血腫，而非硬腦膜下血腫。後者多呈新月形且常合併腦實質損傷。
護理照護重點
- 床頭抬高30度，維持頭頸正中姿勢以促進靜脈回流。
- 嚴密監測神經學狀態變化，包含瞳孔大小、光反射及GCS分數。
- 避免執行可能增加顱內壓的護理措施，如抽痰時間過長或劇烈翻身。
- 準備緊急降腦壓藥物如Mannitol或高張食鹽水，並監測電解質與滲透壓。
- 腦組織灌流壓 — 平均動脈壓減去顱內壓，為驅動腦部血流灌注的壓力，正常目標為60-70 mmHg。
- 顱內壓 — 顱腔內容物對顱骨內壁產生的壓力，正常值為5-15 mmHg，超過20 mmHg為顱內高壓。
- 清醒期 — 頭部外傷後短暫恢復意識，之後因血腫擴大而急速惡化，為硬腦膜上血腫的典型表現。
- 過度換氣 — 藉由降低血中二氧化碳分壓使腦血管收縮，以快速降低顱內壓，但過度使用會導致腦缺血。
- 昏迷指數 — 評估意識狀態的工具，包含睜眼、言語及運動反應，滿分15分，8分以下為重度昏迷。
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