車禍病人因右側肩胛及胸壁鈍挫傷送入急診,體溫 35.8°C、脈搏 150 次/分、呼吸 38 次/分、 血壓 85/56 mmHg、血氧 89%。評估為右側張力性氣胸,下列敘述何者正確?

右側張力性氣胸會將縱膈推向對側，造成氣管左移並壓迫靜脈回流，導致阻塞性休克與低血壓。

臨床情境解析

這是一位嚴重鈍挫傷後，生命徵象極度不穩定的病人。體溫 35.8°C（低體溫）、脈搏 150 次/分（心搏過速）、呼吸 38 次/分（呼吸急促）、血壓 85/56 mmHg（低血壓）及血氧飽和度 89%（低血氧），這些徵象組合起來，在右側胸壁鈍挫傷的背景下，高度指向張力性氣胸（Tension Pneumothorax）。張力性氣胸是一種迅速危及生命的狀況，源於胸腔內形成單向閥效應，氣體只進不出，導致患側胸腔壓力急遽升高 ^[2]。

各選項之病理生理機轉與臨床判斷

選項 1：聽診左側呼吸音降低或消失
此敘述不正確。張力性氣胸發生於右側時，右側胸腔因大量氣體蓄積，肺臟被壓迫而塌陷，因此聽診時會是患側（右側）的呼吸音降低或消失。對側（左側）的肺臟初期仍會嘗試代償，呼吸音可能正常或增強。在創傷情境中，臨床身體評估的準確性有其限制，一項針對到院前創傷性氣胸診斷的研究顯示，單獨使用聽診呼吸音降低來判斷氣胸的敏感性與特異性並非絕對可靠，仍需配合整體臨床表現 。

選項 2：扣診左胸部會出現過度反響音（hyperresonance）
此敘述不正確。扣診出現過度反響音（hyperresonance），是因為胸腔內充滿空氣所致。在右側張力性氣胸的案例中，大量氣體積聚在右側胸腔，因此扣診時呈現過度反響音的部位應是患側，也就是右胸，而非左胸。此為張力性氣胸的關鍵身體檢查發現之一 ^[2]。

選項 3：病人出現氣管左移，因靜脈回流減少而出現低血壓
此為正確答案。右側張力性氣胸造成右胸壓力極度升高，會將心臟與縱膈腔結構推向對側（左側），因此理學檢查可發現氣管向左偏移（tracheal deviation）。這股高壓同時會壓迫上、下腔靜脈，導致回流至心臟的血液大幅減少，進而使心輸出量下降，造成低血壓與頸靜脈怒張（Jugular vein distention, JVD）。這一系列的變化正是張力性氣胸導致阻塞性休克的核心機轉，需要立即進行胸腔減壓以恢復循環 [2, 3]。在嚴重創傷的到院前處置指引中明確指出，對於這類血行動力學不穩定的胸部創傷病人，必須迅速辨識並執行減壓處置 ^[3]。

選項 4：應先給予輸液穩定低血壓後，再放置胸管引流
此敘述不正確，且極度危險。張力性氣胸所導致的低血壓，其根本原因是胸腔內高壓阻礙靜脈回流，屬於阻塞性休克。治療的核心是「立即解除阻塞」，亦即緊急胸腔減壓（emergency decompression）。若優先給予大量輸液，不僅無法解決根本問題，反而可能增加右心室前負荷，加劇心臟的壓迫，使病情惡化。標準處置是在辨識出張力性氣胸後，立即進行針刺減壓（needle decompression）或胸管置放術（tube thoracostomy），之後再視需要給予輸液治療 [2, 3]。一份案例報告也描述了在正壓通氣下，因壓力性損傷導致突發性張力性氣胸時，必須立即進行減壓，才能挽救病人 ^[4]。