一位 80 歲男性因肺炎併急性呼吸衰竭使用機械通氣 (mechanical ventilation),護理師發現呼吸器異常警示音、頸部可觸及皮下氣泡聲 (crepitus) 、呼吸音右側變弱,SpO 2降至 86%。最可能的併發症及最恰當的處置為何?

頸部皮下氣泡聲與單側呼吸音減弱是氣壓性傷害合併氣胸的典型表現，應立即通知醫師並準備胸管引流。

臨床情境解析

這位病人使用機械通氣 (mechanical ventilation)期間，出現呼吸器警示、皮下氣腫 (subcutaneous emphysema)（頸部觸及握雪感/皮下氣泡聲）、右側呼吸音減弱及SpO₂降至86%，這些是典型的氣壓性傷害 (barotrauma)合併氣胸 (pneumothorax)的表現。機械通氣的正壓使肺泡破裂，空氣沿著血管周圍的間質進入縱膈腔（形成縱膈氣腫 pneumomediastinum），再向上擴散至頸部皮下組織，即產生可觸及的握雪感。當縱膈腔壓力過高或臟層肋膜破裂，空氣進入肋膜腔，便形成次發性氣胸 (secondary pneumothorax)，導致患側呼吸音減弱與血氧下降。

選項鑑別診斷

1. 呼吸器相關肺炎 (VAP)：典型表現為發燒、膿痰、白血球上升與新的肺部浸潤，不會出現皮下氣腫或單側呼吸音減弱，故不符合。
2. 氣壓性傷害 (barotrauma)：正壓通氣導致肺泡破裂，空氣逸入間質與肋膜腔，完全符合本案例的頸部皮下氣泡聲、單側呼吸音變弱及缺氧，為最可能之併發症。
3. 呼吸器脫落導致肺不張：管路脫落會立即觸發呼吸器脫離警報，且氣道壓力驟降，不會產生皮下氣腫。
4. 呼吸器異常同步 (ventilator dyssynchrony)：病人與機器對抗會出現費力呼吸、高氣道壓力警報，但不會有皮下氣腫或單側呼吸音消失的理學徵象。

處置思維與病理機轉

正壓通氣下的氣壓性傷害，其核心機轉是過高的跨肺壓 (transpulmonary pressure)導致肺泡過度擴張而破裂。空氣進入間質後，沿著支氣管血管束向肺門及縱膈腔移動，形成肺間質氣腫 (pulmonary interstitial emphysema)與縱膈氣腫 (pneumomediastinum)。頸部皮下氣腫正是縱膈氣腫向上延伸至頸部筋膜層的臨床表徵。當肋膜破裂，空氣進入肋膜腔形成張力性氣胸時，會壓迫心臟與大血管，導致靜脈回流減少、心輸出量下降，迅速危及生命。

最恰當的初步處置是立即通知醫師，並準備胸管引流 (chest tube drainage)以排除肋膜腔內的空氣，恢復負壓狀態，讓肺部重新擴張。同時，應調整呼吸器設定以降低氣道壓力，例如減少潮氣容積、降低尖氣道壓、必要時採用肺保護性通氣策略 (lung protective ventilation strategy)。

國考重點對應

此題測驗考生對機械通氣併發症之鑑別能力。氣壓性傷害的典型三聯徵為：突發性缺氧、單側呼吸音減弱或消失、皮下氣腫。護理師在照護使用呼吸器病人時，若發現頸部或胸部出現握雪感，必須高度警覺氣胸的可能性，並立即進行生命徵象評估與通報，此為國考與臨床實務中反覆強調的關鍵安全議題。