Một điều dưỡng nhầm hai bao bì gần giống nhưng phát hiện trư… | MyMerci
MyMerci — câu hỏi và giải thích chi tiết, miễn phíBắt đầu miễn phí
Quản lý chất lượng, sự cố y khoa và an toàn hệ thống
Câu hỏi
Một điều dưỡng nhầm hai bao bì gần giống nhưng phát hiện trước khi thuốc đến người bệnh và báo ngay. Phản hồi quản lý phù hợp nhất là gì?
1Cảm ơn việc báo cáo, chăm sóc người bệnh nếu cần, xem xét yếu tố hệ thống và mức hành vi, rồi thiết kế phòng vệ thay vì tự động trừng phạt✓ Đáp án đúng
2Giấu near miss vì chưa có tổn hại, chỉ ghi chép riêng vào sổ tay cá nhân để tránh ảnh hưởng danh tiếng khoa phòng và bị đồng nghiệp đánh giá
3Công khai tên nhân viên để làm gương, đồng thời yêu cầu viết bản kiểm điểm và phê bình trước toàn viện
4Kết luận ngay rằng chỉ cần nhắc nhở cẩn thận hơn, không cần phân tích nguyên nhân gốc rễ hay cải tiến quy trình, vì sự cố nhỏ không đáng kể
Giải thích
Văn hóa công bằng khuyến khích báo cáo và phân biệt lỗi vô ý với hành vi nguy hiểm, đồng thời tập trung sửa điều kiện hệ thống.
Giải thích luyện tậpĐiểm trọng tâm: Near miss cho thấy hàng rào đã suýt thất bại và là cơ hội học trước khi có hại.
Vì sao chọn đáp án này: Phản hồi công bằng giữ trách nhiệm phù hợp nhưng không làm nhân viên sợ báo; phân tích bao bì, bảo quản, khối lượng việc và kiểm tra tạo biện pháp mạnh hơn trí nhớ.
Nguyên tắc an toàn: Không hứa miễn mọi trách nhiệm trước đánh giá; bảo mật người báo và chia sẻ bài học hệ thống.
Tình huống lâm sàng
Near miss được báo thiện chí trước khi thuốc đến người bệnh.