Quản lý chất lượng, sự cố y khoa và an toàn hệ thống
Điều dưỡng phát hiện trước khi tiêm rằng lọ kali chloride đậm đặc có bao bì rất giống lọ nước muối và đã được lấy nhầm. Hành động hệ thống phù hợp nhất là gì?
1Ngăn dùng, cách ly-bảo quản lại thuốc nguy cơ cao, báo near miss và phân tích để tách vị trí, chuẩn hóa nhãn-quyền truy cập cùng kiểm tra công nghệ✓ Đáp án đúng
2Im lặng cất lại vì người bệnh chưa bị hại, không ghi nhận sự cố để tránh kiểm điểm và giữ nguyên cách sắp xếp thuốc trong kho
3Chỉ nhắc cá nhân cẩn thận hơn rồi giữ nguyên kho, không thay đổi quy trình hay nhãn mác vì cho rằng lỗi do chủ quan
4Đặt thêm lọ kali ngay cạnh nước muối để dễ so sánh, đồng thời dán nhãn cảnh báo nhỏ lên từng lọ mà không thay đổi vị trí lưu trữ
Giải thích
Near miss với điện giải đậm đặc cho thấy lỗ hổng hệ thống; phải ngăn nguy cơ hiện tại và cải tiến bảo quản-nhãn-quy trình thay vì chỉ trách cá nhân.
Giải thích luyện tậpĐiểm trọng tâm: Không có tổn hại không có nghĩa hệ thống an toàn; lần sau sai sót có thể vượt qua hàng rào cuối.
Vì sao chọn đáp án này: Hạn chế điện giải đậm đặc tại khu chăm sóc, tách vật lý, dùng nồng độ chuẩn pha sẵn, cảnh báo rõ và barcode-kiểm tra độc lập tạo nhiều lớp phòng vệ.
Nguyên tắc an toàn: Báo cáo theo văn hóa không đổ lỗi, truy nguyên cách đặt hàng-lấy thuốc và đo xem biện pháp mới có thật sự giảm nhầm lẫn.
Một near miss với kali đậm đặc bộc lộ nguy cơ look-alike trong khu bảo quản thuốc.