Khoa vừa phát hiện một near miss do hai thuốc có tên và bao … | MyMerci
MyMerci — câu hỏi và giải thích chi tiết, miễn phíBắt đầu miễn phí
Quản lý chất lượng, sự cố y khoa và an toàn hệ thống
Câu hỏi
Khoa vừa phát hiện một near miss do hai thuốc có tên và bao bì gần giống nhau được đặt cạnh nhau. Hành động hệ thống phù hợp nhất là gì?
1Nhắc nhân viên nhớ kỹ hơn, tổ chức đào tạo lại về nhận diện thuốc, và giữ nguyên vị trí bảo quản hiện tại nhưng bổ sung thêm bảng kiểm đối chiếu hàng ngày và quy trình giám sát chặt chẽ
2Tách vị trí bảo quản, dùng chữ hoa phân biệt và cảnh báo, quét mã vạch hoặc kiểm tra độc lập theo nguy cơ, đồng thời báo near miss để phân tích nguyên nhân✓ Đáp án đúng
3Dán cùng một nhãn màu lên cả hai thuốc để thống nhất nhận diện và giảm nhầm lẫn khi lấy thuốc
4Bỏ qua vì thuốc chưa đến người bệnh và chỉ ghi nhận sự cố vào sổ theo dõi nội bộ
Giải thích
Sai sót look-alike/sound-alike cần nhiều lớp phòng vệ thiết kế hệ thống; near miss là dữ liệu quan trọng để sửa nguy cơ trước khi gây hại.
Giải thích mô phỏngĐiểm trọng tâm: Trí nhớ và cẩn thận đơn lẻ yếu hơn các rào cản buộc người dùng phân biệt thuốc tại nhiều bước.
Vì sao chọn đáp án này: Tách không gian, làm nổi phần khác nhau của tên, xác minh điện tử-độc lập và học từ near miss giảm khả năng cùng sai sót xuyên qua toàn quy trình.
Nguyên tắc an toàn: Kiểm tra cả nồng độ-dạng bào chế, không che thông tin gốc và theo dõi hiệu quả sau thay đổi.
Tình huống lâm sàng
Hai thuốc dễ nhầm được bảo quản cạnh nhau và đã gây một sự cố suýt xảy ra.