표피와 진피 일부가 손상되어 수포나 얕은 궤양을 보이는 욕창의 단계로 옳은 것은?

표피·진피 일부 손상으로 수포·얕은 궤양이 있으면 2단계이다.

핵심 해설 이 문제는 욕창(Pressure Injury)의 단계를 묻는 문제예요. 욕창은 지속적인 압력이나 전단력으로 인해 피부와 그 아래 조직에 국소적으로 손상이 발생하는 것이며, 손상된 조직의 깊이에 따라 단계가 분류됩니다. 피부 손상의 깊이와 특징(수포, 궤양, 삼출물 등)을 정확히 파악하는 것이 간호사정(Nursing Assessment)과 적절한 드레싱 및 간호중재(Nursing Intervention)를 선택하는 첫걸음이에요.

정답 근거 (Answer Rationale) 핵심! 2단계 욕창(Stage 2 Pressure Injury)은 표피(Epidermis)와 진피(Dermis)의 부분적인 소실이 있는 상태를 말해요. 손상 부위는 분홍색 또는 붉은색의 얕은 개방성 궤양(Open Ulcer)으로 나타나며, 혼동 주의! 터지지 않은 수포(Serum-filled Blister)도 2단계 욕창에 포함됩니다. 문제에서 제시된 "표피와 진피 일부 손상", "수포", "얕은 궤양"은 모두 2단계 욕창의 전형적인 특징이에요.

오답 분석 (Distractor Analysis) 혼동 주의! 욕창 단계는 피부 손상의 깊이에 따라 구분하므로, 각 단계의 명확한 기준을 암기하는 것이 중요해요. 1단계(Stage 1)는 피부가 눌려도 하얗게 변하지 않는 발적(Non-blanchable Erythema)이 있지만 피부는 온전한 상태입니다. 3단계(Stage 3)는 피부 전층이 손실되어 피하지방층(Subcutaneous Fat)이 노출되는 상태로, 보통 궤양이 깊고 삼출물(Exudate)이 많아요. 4단계(Stage 4)는 근육, 뼈, 힘줄 등 지지구조가 노출될 정도로 깊은 조직 손실이 있는 경우입니다. 미분류(Unstageable)는 괴사조직(Slough)이나 가피(Eschar)가 상처 바닥을 덮고 있어 손상의 깊이를 정확히 알 수 없는 상태를 말해요.

연관 개념 정리 (Related Concepts) 욕창 단계를 구분할 때 의료기기 관련 욕창(Medical Device-Related Pressure Injury)과 점막 욕창(Mucosal Membrane Pressure Injury)은 기존의 단계 분류를 적용할 수 없다는 점도 함께 기억해두세요. 또한, 욕창 예방을 위해서는 규칙적인 체위 변경(Repositioning), 압력 분산 기구 사용, 피부 사정 및 관리가 필수적이에요.
개념 정리

욕창 단계	주요 조직 손상 깊이	임상적 특징
1단계	표피	비창백성 홍반, 피부 온전함
2단계	표피 + 진피 일부	얕은 개방성 궤양, 수포
3단계	피부 전층 (피하지방층 노출)	깊은 분화구 모양 궤양, 지방 조직 보임
4단계	전층 조직 (근육/뼈 노출)	근육, 힘줄, 뼈가 보이는 깊은 손상
미분류	전층 조직 손실 (깊이 확인 불가)	괴사조직(가피/부육)이 상처 기저부를 덮음

한눈에 비교!

비교 항목	1단계	2단계
피부 상태	피부 손상 없음 (온전함)	피부 손상 있음 (개방성 궤양/수포)
핵심 구분점	하얗게 변하지 않는 붉은 반점	진피까지 손상, 삼출물 동반 가능

간호과정 포인트 간호사정(Nursing Assessment): 뼈 돌출 부위의 피부 상태를 매 근무조마다 사정하고, 발적, 부종, 경결, 통증, 삼출물 등을 사정합니다. 손상이 확인되면 길이, 깊이, 삼출물의 양과 성상, 주변 피부 상태를 기록해요. 간호진단(Nursing Diagnosis): 피부 통합성 장애(Impaired Skin Integrity), 조직 통합성 장애(Impaired Tissue Integrity) 등이 주요 간호진단이에요. 간호중재(Nursing Intervention): 2시간마다 체위 변경을 하고, 압력 분산 기구(에어 매트리스, 폼 쿠션 등)를 적용합니다. 욕창 부위는 습윤 드레싱(Moist Wound Dressing)으로 관리하고, 영양 상태를 평가하여 단백질과 수분 섭취를 권장해요.
임상판단 포인트 핵심! 2단계 욕창은 피부 통합성이 깨진 상태이므로 감염관리(Infection Control)가 매우 중요해요. 수포가 터지면 이차 감염의 위험이 높아지므로, 수포는 가능한 터뜨리지 않고 보호합니다. 통증 사정(Pain Assessment)도 함께 이루어져야 하며, 드레싱 교체 시 무균술(Aseptic Technique)을 적용해야 해요.
암기 팁 욕창 단계를 기억할 때, ‘1단계는 빨개! 2단계는 물집과 얕은 상처! 3단계는 지방이 보여! 4단계는 뼈가 보여! 미분류는 까매서 안 보여!’ 라고 연상해 보세요. 피부 손상이 시작되는 2단계의 키워드는 ‘부분층(Partial-thickness)’이라는 점을 잊지 마세요.
국시 빈출 포인트 욕창 단계는 사진이나 사례 형태로 자주 출제돼요. 특히 2단계와 3단계의 구분, 미분류 욕창의 특징을 묻는 문제가 많습니다. 각 단계별로 가장 적절한 드레싱 종류를 묻는 문제도 빈출이니 함께 공부하세요. 예를 들어, 2단계 욕창에는 하이드로콜로이드(Hydrocolloid)나 폼 드레싱(Foam Dressing)이 자주 사용돼요.
기출 변형 주의! 단순 단계 묻기에서 나아가, "2단계 욕창 환자에게 가장 먼저 시행할 간호중재는?", "욕창 사정 시 단계를 결정하는 가장 중요한 기준은?", "욕창 예방을 위해 모든 환자에게 적용해야 하는 간호중재는?"과 같은 우선순위나 간호중재 선택 문제로 변형될 수 있어요.

병동/임상 실무 가이드 임상 시나리오 (Clinical Scenario) "침상에 누워계시는 85세 할머니를 사정하던 중, 엉치뼈(Sacrum) 부위에서 직경 3cm 가량의 터지지 않은 수포를 발견했습니다. 주변 피부는 붉지만, 피부가 온전한 다른 부위를 눌렀을 때처럼 하얗게 변하지는 않았습니다. 할머니는 통증을 호소하지 않습니다. 이것은 몇 단계 욕창일까요?"

간호중재 및 임상판단 전략 (Nursing Intervention & Clinical Judgment) 핵심! 수포가 터지지 않은 2단계 욕창이므로, 이차 감염 예방이 최우선입니다. 먼저 손위생(Hand Hygiene)을 철저히 하고 무균술을 준비합니다. 수포를 터뜨리지 않도록 주의하며, 부위를 보호할 수 있는 하이드로콜로이드 드레싱(Hydrocolloid Dressing)이나 폼 드레싱(Foam Dressing)을 적용해 물집을 보호하고 외부 압력을 분산시킵니다. 이후 정기적으로 드레싱이 들뜨거나 오염되지 않았는지, 삼출물이 새어나오는지 관찰합니다. 환자와 보호자에게 체위 변경의 중요성과 욕창 부위에 압력이 가해지지 않도록 주의할 것을 교육합니다.

환자안전 및 주의사항 (Precautions) 혼동 주의! 수포를 인위적으로 터뜨리는 것은 절대 금지입니다. 수포는 자연스럽게 흡수되거나 보호되도록 관리하는 것이 이차 감염 예방에 중요해요. 드레싱 교체 시 통증을 최소화하기 위해 부드럽게 떼어내고, 피부 보호제를 사용합니다. 또한, 욕창 발생 부위뿐만 아니라 전신 피부를 정기적으로 사정하여 새로운 욕창 발생 위험을 조기에 발견해야 해요.
간호 수행 프로토콜 1. 손위생(Hand Hygiene)을 실시합니다. 2. 무균 장갑을 착용하고 수포 부위와 주변 피부를 소독합니다. 3. 수포보다 1~2cm 더 큰 크기의 하이드로콜로이드 드레싱을 적용합니다. 4. 드레싱 적용 부위가 당겨지거나 접히지 않도록 주의합니다. 5. 환자에게 통증, 불편감, 드레싱 오염 여부를 확인합니다. 6. 체위 변경 계획을 수립하고, 침상 머리 부분을 30도 이하로 유지하여 전단력(Shear Force)을 최소화하도록 교육합니다.
환자교육 포인트 "할머니, 지금 엉덩이 쪽에 물집이 잡혔는데 이건 피부가 눌려서 생긴 거예요. 제가 물집을 보호하는 특별한 밴드를 붙여드릴 거예요. 최대한 이 부위에 압력이 가해지지 않도록 자세를 자주 바꿔드릴 테니, 만약 통증이 느껴지거나 밴드가 떨어지면 바로 말씀해 주세요."
선배 간호사의 한마디 "욕창은 간호사의 손길로 예방할 수 있는 대표적인 환자안전(Patient Safety) 문제예요. 2단계 욕창을 발견했다는 것은 이미 조직 손상이 시작되었다는 신호이므로, 예방이 얼마나 중요한지 보여주는 증거이기도 합니다. 국시에서 단계를 구분하는 것도 중요하지만, 임상에서는 오늘 내 담당 환자의 엉치뼈가 어떤 상태인지 더 관심을 기울이는 간호사가 되어 주세요. 여러분의 세심한 사정이 환자의 피부를 지킵니다!"