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순환계통

한 환자에서 심전도 검사 결과 P파가 전혀 관찰되지 않고 심실 박동만 느리게 나타났다. 가장 먼저 기능이상이 의심되는 구조는?

1 방실결절
2 방실다발
3 심실근육
4 굴심방결절 ✓ 정답
5 푸르키네섬유

해설

굴심방결절은 심장의 정상 박동조율기이다. 이 구조가 손상되면 심방 탈분극(P파)이 나타나지 않는다.

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굴심방결절(sinoatrial node, SA node)은 우심방 벽에 위치한 심장의 정상 박동조율기(primary pacemaker)로, 정상 심장리듬을 만들고 전기 신호를 심방으로 퍼뜨려 심방 탈분극을 일으킵니다. 심전도에서 P파는 바로 이 심방 탈분극을 반영하므로, P파가 전혀 보이지 않는다는 것은 굴심방결절에서 시작되는 정상 심방 탈분극 자체가 소실되었음을 의미합니다. 여기에 심실 박동만 느리게 나타난 것은 굴심방결절의 기능이 떨어지면서 하위 박동조율기인 방실결절이나 푸르키네섬유가 느린 탈출 리듬(escape rhythm)을 만든 결과로 해석할 수 있습니다. P파 소실과 느린 심실 박동이 함께 관찰되면 가장 먼저 굴심방결절의 기능이상을 의심해야 합니다.

굴심방결절 기능이상(sinus node dysfunction, SND)은 이전에 동기능부전증후군(sick sinus syndrome)으로 불리던 질환으로, 굴심방결절에서 전기 자극이 비정상적으로 생성되거나 전도되는 장애를 말합니다. 핵심! 이 질환은 노년층에서 더 흔하며, 원인은 굴심방결절 자체의 퇴행성 섬유화나 심장 재형성 같은 내인성 요인과 약물, 대사 이상 같은 외인성 요인으로 나뉩니다. 심전도에서 P파가 보이지 않고 심실 박동만 느리게 나타나는 양상은 굴심방결절의 자극 생성이 멈추거나 심방으로 전도되지 못하는 상황을 강하게 시사합니다.

감별할 구조를 표로 비교하면 다음과 같습니다.

구조	주요 기능	이상 시 심전도 소견
굴심방결절	정상 박동조율기, 심방 탈분극 유발	P파 소실, 느린 탈출 리듬
방실결절	심방-심실 전도 지연, 하위 박동조율기	PR간격 이상, 방실차단, P파는 보존
방실다발	전기 신호를 심실로 전달	방실차단, 넓은 QRS파, P파는 보존
심실근육	심실 수축	QRS파 이상, P파는 보존
푸르키네섬유	심실 내 전도, 하위 박동조율기	넓은 QRS파, 느린 심실 리듬, P파는 보존

방실결절, 방실다발, 심실근육, 푸르키네섬유의 이상은 심방 탈분극 자체를 없애지 않으므로 P파가 관찰되지 않는 경우와는 맞지 않습니다. 혼동 주의! 방실결절이나 푸르키네섬유가 탈출 박동을 만들면 심실 박동이 느려질 수 있지만, 이는 굴심방결절 기능이상의 결과로 나타나는 현상이지 일차적인 원인 구조가 아닙니다. 굴심방결절 기능이상의 진단은 대부분 심전도 소견으로 확정되며, 전기생리검사(EPS)의 유용성은 제한적입니다.

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