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内部環境調節機能の障害
細胞外液量の減少を示す所見として最も適切なのはどれか。
1
皮膚のツルゴール低下
✓ 正解
2
体重の増加
3
下腿の浮腫
4
頸静脈の怒張
5
肺水腫
解説
細胞外液量が減少すると、皮膚の弾力性が低下し、ツルゴール（皮膚をつまんで戻る速度）が低下する。頸静脈怒張、体重増加、浮腫、肺水腫は細胞外液量の増加を示す所見である。
同じテーマの次の問題 体液量の調節において、最も重要な役割を担う臓器はどれか。 この問題が収録された問題集 疾病の成り立ちと回復の促進 KRW 100
核心解説
この問題は、細胞外液量 (Extracellular Fluid Volume) の異常とそれに伴う身体所見の理解を問うています。体液量の評価は、脱水（細胞外液量減少）と溢水（細胞外液量増加）の鑑別が基本であり、バイタルサインや身体所見から判断する臨床推論能力が求められます。
1. 核心概念の分析 (Key Concept) : 細胞外液量 (ECF Volume) は、血管内の 血漿 (Plasma) と細胞と血管の間にある 間質液 (Interstitial Fluid) から構成されます。細胞外液量が減少する状態を 脱水 (Dehydration / Volume Depletion) といい、低張性脱水 、等張性脱水 、高張性脱水 の3つに分類されます。本問では、いずれの脱水にも共通する身体所見を問われています。細胞外液が減少すると、組織の水分量が低下し、皮膚の弾力性やツルゴール（皮膚をつまんだ時の弾力と戻り速度）が低下します。
2. 正解の根拠 (Answer Rationale) : 正解は 皮膚のツルゴール低下 (Decreased Skin Turgor) です。最重要！ 皮膚のツルゴールとは、皮膚の弾力性を評価する指標で、脱水時には細胞外液、特に間質液が減少するため、皮膚をつまんで離した時に元に戻る速度が遅くなり、しわが残ります。これは 脱水の初期徴候 として非常に重要です。特に高齢者では、正常でも皮膚の弾力性が低下しているため、高齢者の脱水評価は慎重に行う必要があります。
3. 誤答の分析 (Distractor Analysis) :
- ②番の 体重の増加 (Weight Gain) : 細胞外液量が減少した状態（脱水）では、体重は減少します。体重増加は、むしろ細胞外液量が増加した状態（溢水）を示す所見です。
- ③番の 下腿の浮腫 (Lower Leg Edema) : 浮腫は、間質液量が異常に増加した状態であり、細胞外液量の増加（溢水）を示します。心不全、腎不全、肝硬変などで認められます。
- ④番の 頸静脈の怒張 (Jugular Vein Distention) : 頸静脈は右心房の圧を反映します。右心不全や体液過剰（細胞外液量増加）により上大静脈圧が上昇すると、頸静脈が怒張します。
- ⑤番の 肺水腫 (Pulmonary Edema) : 肺水腫は、肺の間質や肺胞内に異常な水分が貯留した状態で、左心不全や体液過剰（細胞外液量増加）により引き起こされます。
4. 関連概念の整理 (Related Concepts) :
評価項目 細胞外液量減少（脱水） 細胞外液量増加（溢水） 皮膚ツルゴール 低下 正常～亢進 体重 減少 増加 浮腫 なし あり（下腿、眼瞼など） 頸静脈 平坦（虚脱） 怒張 肺 清明 肺水腫（ラ音） 口腔粘膜 乾燥 正常～湿潤
概念整理 : 細胞外液量減少（脱水）の病態生理の核心は Na+ と水の喪失 です。これにより血管内容量が減少し、組織への灌流が低下します。身体所見として、皮膚ツルゴール低下、口腔粘膜乾燥、起立性低血圧、尿量減少などが出現します。
一目で比較！ : 混同注意！ 脱水（細胞外液量減少） vs 溢水（細胞外液量増加） の身体所見は真逆です。両者の特徴を対比して覚えましょう。特に 頸静脈 の所見（平坦 vs 怒張）は鑑別の決め手となります。
看護過程ポイント :
- アセスメント : バイタルサイン（特に 起立性低血圧 の有無）、体重測定（毎日同時刻・同条件）、皮膚ツルゴール、口腔内・舌の乾燥、尿量・尿比重、頸静脈の観察。
- 看護診断 : 「体液量不足 (Deficient Fluid Volume) 」または「体液量過剰 (Excess Fluid Volume) 」のリスク。
- 計画・介入 : 脱水時は経口または静脈内輸液による補水。溢水時は水分・ナトリウム制限、利尿薬投与。
暗記のコツ : 「ツルゴール（turgor）」は「膨らみ・張り」という意味です。皮膚の「張り」がなくなると「ツルゴール低下」。体重は「水の量」の鏡。水が減れば体重も減る。水が増えれば体重も増える。
国試頻出ポイント : 脱水と溢水の身体所見の鑑別は毎年必出！特に 皮膚ツルゴール低下 と 体重減少 は脱水の代表的な所見です。事例問題では、高齢者の発熱・下痢・嘔吐の後にこれらの所見が出現した場合、脱水を疑います。
出題パターン注意！ : 単純な知識問題（本例）に加え、「70代男性、肺炎で入院中、発熱と食欲不振が続いている。看護師がアセスメントすべき脱水の所見として適切なのはどれか？」のような状況設定問題でも頻出です。この場合は、正解に加えて「バイタルサイン（発熱）と食事摂取量低下の情報から、脱水リスクが高い」という臨床推論が必要です。臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 80代女性、認知症 (Dementia) と高血圧症 (Hypertension) で施設入所中。夏場に室内で過ごしていたが、昨夜から微熱（37.8℃）と食欲不振あり。今朝、看護師が訪室すると、ベッド上でぐったりとしており、呼びかけに反応が鈍い。バイタルサイン：血圧 88/60 mmHg（座位で測定時、立位で70/50 mmHgと低下）、脈拍 102回/分・整、呼吸数 24回/分、SpO2 98%（室内気）。皮膚をつまむと、元に戻るまでに時間がかかる。口腔内は乾燥しており、舌に縦じわが見られる。あなた（看護師）は何をアセスメントし、どう介入しますか？ 看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment) 1 観察とアセスメント 最重要！ 起立性低血圧 (Orthostatic Hypotension)、皮膚ツルゴール低下、口腔乾燥、体重減少（前日比-2kg）などから、細胞外液量減少（脱水） と判断。高齢者は腎機能の予備能が低く、急速に脱水が進行しやすい ため、緊急性が高い。2 報告（SBAR） - S (状況): A様、本日より全身倦怠感と血圧低下あり。
- B (背景): 昨夜から微熱と食欲不振あり。施設内で発症。
- A (アセスメント): 身体所見と血圧低下から、中等度の脱水（細胞外液量減少）を疑う。
- R (提案): 点滴による補液（等張性輸液：生理食塩液または乳酸リンゲル液）の指示を仰ぎたい。経口摂取が困難なため。 3 介入 医師の指示の下、静脈内輸液 (Intravenous Fluid Therapy) を開始。高齢者であるため、循環動態をモニタリングしながら、過剰な輸液による心不全（溢水）に注意する。輸液開始後は、尿量、バイタルサイン、頸静脈の怒張の有無を頻回に観察。 患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions) - 最重要！ 高齢者の脱水は、転倒・転落リスク を著しく高める。ベッド周囲の安全確保（ベッド柵、床にマット）、トイレ誘導時の介助が必須。
- 急速な輸液 は心負荷を増大させ、肺水腫や心不全を誘発するリスクがある。特に高齢者や心疾患の既往がある患者では、輸液速度 (Infusion Rate) の厳密な管理が必要。
- 経口補水が可能な場合は、経口補水液 (Oral Rehydration Solution, ORS) の摂取を促す。ただし、誤嚥のリスク評価を必ず行う。 看護プロトコル :1 観察項目 バイタルサイン（特に起立性低血圧）、体重（毎日）、皮膚ツルゴール、口腔内乾燥、尿量（1日500mL以上が目標）、尿比重（脱水時は1.030以上）、意識レベル。 2 報告基準（SBAR） 上記シナリオ参照。特に 収縮期血圧 90mmHg以下 や 意識レベルの低下（JCS I-3以上） は緊急報告基準。 3 記録のポイント 入退院時・指示変更時の体重、1日の出納バランス（摂取量/尿量+その他の喪失量）、皮膚所見の経時的変化。 先輩看護師の一言 : 「脱水って一見シンプルな疾患に見えるけど、高齢者では一気に急変するから本当に怖いんだよ。『ちょっと元気がないな』と思ったら、まずは皮膚をつまんでみて。それから血圧と脈拍を測る。このルーティンが現場での早期発見の鍵だよ。国試の勉強でも、『なぜこの所見が出るのか』を病態生理から理解しておくと、事例問題で応用が効くから、しっかり押さえておこうね！」
細胞外液量 — 血液（血漿）と間質液を合わせた体液の総称で、体内の水分バランスと循環動態を維持する上で極めて重要な概念。皮膚ツルゴール — 皮膚の弾力性と水分含有量を反映する指標で、脱水時には低下し、元に戻る速度が遅くなる。脱水 — 細胞外液量が減少した状態で、原因となる喪失電解質の種類により、低張性・等張性・高張性脱水に分類される。頸静脈怒張 — 右心房圧の上昇を示す重要な身体所見で、右心不全や体液過剰（溢水）で認められる。溢水 — 細胞外液量が異常に増加した状態で、心不全や腎不全などで生じ、浮腫や肺水腫の原因となる。
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