70세 남성이 기저 질환으로 고혈압과 당뇨가 있으며, 갑자기 발생한 우측 편마비와 운동 실어증을 보인다. 증상 발생 1시간 30분이 경과하였다. 뇌졸중 센터로 이송 중 응급구조사가 확인해야 할 금기 사항으로 가장 적절한 것은?
1혈당이 300mg/dL 이상인 경우
2증상 발생 3시간 이내인 경우
3혈압이 185/110mmHg 미만인 경우
4INR 수치가 1.7을 초과하는 경우✓ 정답
5경미한 신경학적 결손만 있는 경우
해설
급성 뇌경색에서 혈전용해제(tPA) 사용의 금기 중 하나는 INR 1.7 초과 또는 PT 15초 이상인 경우로, 출혈 위험이 증가하기 때문이다. 혈압은 185/110mmHg 미만이어야 하며, 증상 발생 3시간(일부 4.5시간) 이내가 적응증이다. 혈당이나 증상의 경중은 절대적 금기가 아니다.
핵심 해설
이 문제는 급성 허혈성 뇌졸중(Acute Ischemic Stroke) 환자의 병원 전 평가에서 혈전용해제(tissue Plasminogen Activator, tPA) 사용의 절대적 금기(Absolute Contraindication)를 묻고 있어요. 증상 발생 1시간 30분은 tPA 투여의 적응증(3~4.5시간 이내)에 해당하지만, 출혈 위험을 높이는 요소가 있는지 반드시 확인해야 합니다.
핵심 개념 분석 (Key Concept): 급성 뇌경색 환자에게 tPA를 투여하기 전에는 출혈 합병증(두개내출혈) 위험을 평가해야 합니다. 이때 INR(International Normalized Ratio, 국제표준화비율)이 1.7을 초과하거나 프로트롬빈 시간(PT)이 15초 이상이면 항응고제(예: 와파린) 사용 중이거나 응고 장애가 있음을 의미하며, 이는 tPA의 절대적 금기입니다.
정답 근거 (Answer Rationale): 핵심! INR 1.7 초과는 tPA 투여 시 출혈 위험(risk of hemorrhage) 증가로 인해 금기입니다. 응급구조사는 이송 중 환자의 복용 약물(특히 항응고제)을 확인하고, 의료지도 하에 혈액 검사 결과(INR, PT, aPTT, 혈소판 수)를 tPA 투여 가능 여부 판단에 활용해야 합니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
혼동 주의! ① 혈당(Blood Glucose)이 300mg/dL 이상인 경우는 tPA 투여의 금기는 아니지만, 저혈당(Hypoglycemia)이나 고혈당(Hyperglycemia)이 뇌졸중과 유사한 증상을 유발할 수 있어 먼저 교정이 필요합니다. 금기는 아닙니다.
② 증상 발생 3시간 이내는 tPA 투여의 적응증(Indication)이지 금기가 아닙니다. (일부 가이드라인은 4.5시간까지 연장)
③ 혈압 185/110mmHg 미만은 tPA 투여 전 충족해야 할 조건입니다. 혈압이 이보다 높으면 먼저 혈압을 조절해야 하며, 금기 기준은 수축기 185mmHg 초과 또는 이완기 110mmHg 초과입니다.
⑤ 경미한 신경학적 결손(Mild Neurological Deficit, 예: NIHSS 4점 이하)은 tPA 투여의 적응증이 될 수 있으나, 일부에서는 출혈 위험 대비 이득이 적어 개별 평가가 필요합니다. 절대적 금기는 아닙니다.연관 개념 정리 (Related Concepts): tPA 투여의 다른 금기로는 최근 3개월 이내의 두부 외상 또는 뇌졸중, 두개내 출혈 과거력, 최근 대수술(14일 이내), 혈소판 수 100,000/mm³ 미만, aPTT 40초 초과 등이 있습니다.
개념 정리: 급성 허혈성 뇌졸중 tPA 투여 조건 요약
구분
조건
적응증
증상 발생 3~4.5시간 이내 / NIHSS 4점 이상(일부) / 혈압 185/110mmHg 미만
금기
INR 1.7 초과 / PT 15초 초과 / 혈소판 감소 / 최근 두부 외상 또는 출혈 / 항응고제 사용(와파린, NOAC)
한눈에 비교!: 뇌졸중 vs 저혈당 - 저혈당은 신경학적 증상을 모방할 수 있어 tPA 투여 전 혈당 검사(Bedside Glucose Test)가 필수입니다.
핵심 처치 포인트: tPA 금기 확인 후 의료지도(Medical Control)를 통해 투여 결정. 투여 중 혈압 상승, 두통, 구토, 의식 변화 관찰 (출혈 의심).
암기 팁: "tPA 금기 3H" - Head trauma(두부 외상), Hemorrhage(출혈 과거력), Hypertension(조절 불가 고혈압) + INR 1.7 초과.
국시 빈출 포인트: tPA 투여의 적응증/금기 구분은 국가고시에 매년 출제되는 핵심 포인트입니다. 특히 INR, PT, 혈소판 수치와 같은 구체적인 숫자를 암기하세요.
기출 변형 주의!: "뇌졸중 환자 이송 중 혈압 200/120mmHg, INR 2.0, 혈당 250mg/dL. 응급구조사가 의료지도 의사에게 보고해야 할 tPA 금기 사항은?"과 같이 복합적인 사례에서 금기를 고르는 문제로 변형될 수 있습니다.
현장/응급실 실무 가이드현장 시나리오 (Prehospital Scenario): "70세 남성, 갑자기 말이 안 통하고 오른쪽 팔다리를 못 움직여요." 구급차 도착, 증상 발생 1시간 30분 경과. 가족이 "와파린(항응고제) 먹고 있어요"라고 말합니다. 응급구조사는 뇌졸중 센터 이송을 결정하고, 이송 중 의료지도 의사에게 INR 수치와 최근 약물 복용력을 반드시 보고해야 합니다.현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention):
11차 평가(Primary Survey: ABCDE)기도(Airway) 개방, 호흡(Breathing) 확인(흡인 방지), 순환(Circulation) 및 혈압 측정, 의식 수준(Disability, GCS/뇌졸중 척도 확인), 노출(Exposure, 신경학적 검사).
2뇌졸중 척도Cincinnati Prehospital Stroke Scale(CPSS) 또는 Los Angeles Prehospital Stroke Screen(LAPSS) 사용. (안면 처짐, 팔 처짐, 언어 이상)
3금기 확인가족/환자에게 항응고제(와파린, NOAC), 출혈 과거력, 최근 수술/외상 여부 확인. 핵심! 의료지도 의사에게 "INR 2.0입니다"라고 보고 시 tPA 투여가 금기임을 인지.
4이송뇌졸중 센터(Stroke Center)로 최단 시간 이송. 이송 중 혈압 관리(수축기 185mmHg 초과 시 의료지도 하에 혈압 강하제 투여 고려), 혈당 측정, 산소 포화도 유지.
환자 안전 및 주의사항 (Precautions):
- 혼동 주의! 저혈당(Hypoglycemia)은 뇌졸중과 유사 증상을 보일 수 있습니다. tPA 투여 전 반드시 혈당 검사(정상 70~180mg/dL)를 시행하세요.
- 환자에게 경구 약물(혈전용해제 포함)을 절대 투여하지 마세요. (tPA는 정맥로로만 투여)
- 이송 중 의식 수준 급격히 저하, 심한 두통, 구토 발생 시 출혈성 전환(Hemorrhagic Transformation) 의심. 즉시 병원 도착 후 CT 촬영 필요.
현장 처치 프로토콜: 뇌졸중 의심 환자 프로토콜: 1) 증상 발생 시간 확인 2) 뇌졸중 척도 평가 3) 혈당 측정 4) 항응고제/출혈 위험 평가 5) 최단 시간 뇌졸중 센터 이송 6) 의료지도 연락.
선배 응급구조사의 한마디: "뇌졸중 환자, '시간이 뇌를 살린다(Time is Brain)'는 말 기억하죠? 증상 발생 3시간이 골든타임이에요! 하지만 tPA를 줄지 말지는 우리가 판단하는 게 아니에요. 우리가 해야 할 일은 정확한 평가(뇌졸중 척도, 혈당, 약물 복용력)와 빠른 이송, 그리고 의료지도 의사에게 명확한 정보를 전달하는 거예요. 특히 '와파린 먹는다'는 말은 빨간불이에요! INR 수치를 꼭 확인하세요."
급성 허혈성 뇌졸중 — 뇌혈관이 혈전 등으로 막혀 뇌 조직이 괴사되는 질환
조직 플라스미노겐 활성화제 — 혈전을 녹여 뇌혈류를 재개통시키는 혈전용해제
INR (International Normalized Ratio) — 프로트롬빈 시간을 표준화한 수치로 항응고 정도를 나타냄