핵심 해설
이 문제는
중증 전자간증(Severe Preeclampsia)의 합병증 중 하나인
간 피막하 혈종(Subcapsular hepatic hematoma)을 감별할 수 있는지를 묻는 전형적인 KMLE 고난도 문제입니다.
핵심은 "임신 34주, 상복부 통증, 고혈압(160/100 mmHg), 단백뇨 3+" 이 세 가지 조건을 조합하는 것입니다. 혈압 160/100 mmHg 이상의 중증 고혈압과 3+의 단백뇨는
중증 전자간증(Severe Preeclampsia)의 진단 기준을 충족합니다. 여기에 지속적인
상복부 통증(Epigastric pain)이 동반되었다면, 이는 전자간증이 간(Gilsson's capsule)을 침범하여 발생하는 간 피막하 혈종이나 간 파열 가능성을 강력히 시사합니다. 이는
Pathognomonic!한 증상 조합은 아니지만, 임상적으로 매우 중요한 경고 신호입니다.
반면,
태반 조기 박리(Placental abruption)의 전형적인 증상은 질 출혈과 함께 자궁의 지속적인 강직성 통증(Tetanic contraction)이며, 초음파에서 태반 후방 혈종(retroplacental clot)이 보이고
감별 포인트! 가장 중요한 것은 대부분의 경우 태아 심음 이상(Fetal distress)이 동반된다는 점입니다. 본 증례에서 태아 심음은 정상이라고 명시되어 있으므로 태반 조기 박리의 가능성은 낮습니다.
전치 태반(Placenta previa)은 통증이 없는 질 출혈( Painless vaginal bleeding)이 특징이고,
자궁 파열(Uterine rupture)은 주로 과거 제왕절개나 자궁 수술력이 있는 산모에서 분만 중 발생하며 태아 심음 이상이 흔합니다.
조기 양막 파수(PPROM)는 통증보다는 질에서 양수 누출이 주소입니다. 따라서, 이 환자의 임상상에 가장 잘 부합하는 진단은 중증 전자간증에 의한
간 피막하 혈종입니다.
핵심 알고리즘
임신 20주 이후 고혈압 + 단백뇨 -> 전자간증(Preeclampsia) 진단.
수축기 혈압 160 mmHg 이상 또는
이완기 혈압 110 mmHg 이상 + 심한 단백뇨(3+ 이상) -> 중증 전자간증(Severe Preeclampsia) 분류.
중증 전자간증에서 상복부 통증(Epigastric pain) 또는 우상복부 통증(RUQ pain) 발생 ->
간 피막하 혈종(Subcapsular hepatic hematoma) 또는 HELLP 증후군(용혈, 간효소 상승, 혈소판 감소) 의심. 가장 위험한 합병증인 간 파열(Rupture) 전에 응급 분만 및 관리 필요.
감별 진단 table
| 진단 | 통증 양상 | 출혈 | 태아 심음 | 핵심 동반 소견 |
|---|
| 전치 태반 | 없음 (무통성) | 갑작스런 질 출혈 | 정상 가능 | 초음파: 태반이 내자궁구(Internal os)를 덮음 |
| 태반 조기 박리 | 지속적인 강직성 자궁 통증 | 질 출혈 (있을 수도, 없을 수도) | 태아 심음 이상 (흔함) | 자궁이 나무처럼 딱딱함 (Woody hard) |
| 자궁 파열 | 갑작스런 심한 복통 | 복강 내 출혈 | 태아 심음 소실 (흔함) | 과거 자궁 수술력, 분만 진행 중 발생 |
| 간 피막하 혈종 (정답) | 지속적인 상복부/우상복부 통증 | 없거나 경미 (간파열시 대량 출혈) | 정상 가능 (초기) | 중증 전자간증 소견 (고혈압+단백뇨) |
KMLE 족보 암기법
"임신부 상복부 통증 = 중증 전자간증의 간 침범"을 항상 떠올리세요. "머리(두통, 시력장애)와 배(상복부 통증)가 아프면 중증 전자간증!" 이 두 가지가 중증으로 악화된 전자간증의 대표적인 뇌신경 및 간 침범 증상입니다.
태반 조기 박리에서 '태아 심음 이상'은 거의 필수적이라는 점을 명심하세요.
최신 가이드라인 변화
과거에는 중증 전자간증에서 간효소 수치를 보는 것이 선택적이었으나, 최근 가이드라인(ACOG, NICE)에서는
HELLP 증후군 감별을 위해 모든 중증 전자간증 환자에서 AST, ALT, LDH, 혈소판 수치를 반드시 확인할 것을 권장합니다. 간 피막하 혈종은 HELLP 증후군의 일환으로 발생할 수 있으며, 초음파나 CT로 진단 가능합니다.