A nurse is caring for a client with severe mitral stenosis who is scheduled for a mitral valve replacement. Which nursing intervention should be the priority in the preoperative period?

Severe mitral stenosis increases left atrial pressure, risking pulmonary edema. Priority is monitoring for pulmonary edema and maintaining oxygen saturation above 95% to prevent life-threatening respiratory complications. Other options may be harmful or less urgent.

看護学のコア解説 この問題は、僧帽弁狭窄症 (Mitral stenosis)の患者に対する術前看護の優先度を問うています。特に、ここがポイント！ 重度の僧帽弁狭窄症の病態生理と、それに基づく合併症予防が理解の鍵となります。 重要概念の分析 (Key Concept) 僧帽弁狭窄症は、左心房と左心室の間にある僧帽弁の開口部が狭くなる疾患です。これにより、左心房から左心室への血液流入が妨げられ、左心房内圧の上昇が生じます。この圧の上昇は、肺静脈、さらには肺毛細血管へと逆流し、肺うっ血 (Pulmonary congestion)や肺水腫 (Pulmonary edema)を引き起こすリスクが非常に高くなります。術前は、麻酔や手術ストレスにより心臓への負荷が変動し、このリスクがさらに高まる可能性があります。したがって、術前看護の最優先目標は、致命的な呼吸器合併症である肺水腫の予防と早期発見です。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解である選択肢②「肺水腫の兆候をモニタリングし、酸素飽和度を95%以上に維持する」は、この病態生理に直接対応した看護介入です。 1. モニタリング：肺水腫の初期徴候（労作時呼吸困難、起座呼吸、湿性ラ音、泡沫状痰など）を常に観察することで、早期介入が可能になります。 2. 酸素化の維持：肺うっ血によりガス交換が障害されるため、酸素投与などにより酸素飽和度を95%以上に保つことは、組織の低酸素を防ぎ、心臓への負荷を軽減するために不可欠です。これはABC（気道、呼吸、循環）の観点からも最優先事項です。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢は、病態を悪化させる可能性があるか、優先度が低いものです。 ①「適切な前負荷を維持するため、水分摂取を促す」：重度の僧帽弁狭窄症では、左心房圧が既に高い状態です。循環血液量（前負荷）を増加させることは、肺うっ血や肺水腫を悪化させるリスクがあるため、一般的に禁忌または慎重な管理が必要です。 ③「弁血栓症を予防するため、処方された抗凝固薬を投与する」：これは重要な介入ではありますが、緊急性と優先度の観点から、直ちに生命を脅かす肺水腫のリスク管理には及びません。また、術前には出血リスクを考慮して抗凝固薬の中止が検討されることも多く、状況によっては適切ではありません。 ④「心収縮力をサポートするため、高ナトリウム食を提供する」：これは混同注意！ 心不全の管理では、一般的にナトリウム制限が基本です。高ナトリウム食は体液貯留を促進し、肺うっ血を悪化させるため、有害です。 関連概念の整理 (Related Concepts) 僧帽弁狭窄症の特徴的な症状として、労作時呼吸困難、起座呼吸 (Orthopnea)、発作性夜間呼吸困難 (Paroxysmal nocturnal dyspnea)、血痰 (Hemoptysis)、心房細動 (Atrial fibrillation)の合併などがあります。聴診では、拡張期雑音 (Diastolic murmur)と開弁音 (Opening snap)が特徴的です。
概念のまとめ ・僧帽弁狭窄症 → 左心房圧上昇 → 肺うっ血・肺水腫の高リスク。 ・術前看護の最優先は、肺水腫の予防・早期発見と酸素化の維持（ABCの原則）。 ・体液量増加（前負荷増加）を招く介入（多量輸液、水分摂取促進、高Na食）は原則禁忌。
一目で比較！

弁膜症の種類	障害される部位・血流	主要な合併症リスク	術前看護の優先ポイント
僧帽弁狭窄症 (MS)	左心房→左心室への血流障害	左心房圧上昇 → 肺水腫	呼吸状態のモニタリング、肺水腫予防
大動脈弁狭窄症 (AS)	左心室→大動脈への血流障害	左心室圧負荷 → 狭心症、失神、心不全	血圧・心拍出量の安定維持、徐脈予防
僧帽弁閉鎖不全症 (MR)	左心室→左心房への血液逆流	左心房・左心室の容量負荷 → 左心不全	後負荷軽減、心不全徴候のモニタリング

解剖生理と薬理のポイント ・前負荷 (Preload)：心臓の拡張末期の容積（ストレッチ）。MSでは左心房の前負荷は高いが、左心室の前負荷は低下している可能性がある。 ・後負荷 (Afterload)：心臓が収縮時に押しのけなければならない抵抗。MSの管理では、後負荷を下げる薬剤（血管拡張薬）は慎重投与（心拍出量が固定されているため、血圧低下のリスクあり）。 ・利尿薬は、肺うっ血の軽減に有効な薬剤です。
暗記のコツとゴロ合わせ ・「僧（そう）の狭（せま）い部屋（左房）は、水（肺水）がたまりやすい」→ 僧帽弁狭窄症は左心房圧上昇→肺水腫リスク。 ・優先順位は「呼吸（肺水腫）＞ 血栓＞ その他」。命に直結するABC（気道・呼吸）の問題が最優先です。
国試頻出ポイント 僧帽弁狭窄症は、肺水腫のリスクとその看護（安静、酸素投与、利尿薬、水分・塩分制限）が非常に頻出です。また、特徴的な症状（労作時呼吸困難、血痰）や聴診所見（拡張期雑音）を組み合わせた問題も多いです。
国試出題パターンの変化に注意！ 単に「僧帽弁狭窄症の症状は？」と問う問題から、「術前」「急性期」「在宅」など、特定の看護場面において、最優先すべき看護ケアは何か？を問う問題へと変化しています。常に「この患者の今、最も危険な状態は何か？」を病態生理から考え、優先順位をつける練習が大切です。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 65歳女性。リウマチ性心疾患の既往があり、徐々に進行する呼吸困難を主訴に受診。心エコーで重度の僧帽弁狭窄症と診断され、僧帽弁置換術が計画されました。病棟入院時、軽度の労作時呼吸困難を認めます。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. アセスメント： 　・バイタルサイン（特に呼吸数、SpO2、心拍数）の頻回モニタリング。 　・呼吸状態：安静時・活動時の呼吸困難の有無、起座呼吸の必要性、咳嗽・痰の性状（泡沫状、ピンク色ではないか）。 　・聴診：肺野の湿性ラ音の有無、心雑音の変化。 　・体重・浮腫・頸静脈怒張の有無（右心不全への進展のサイン）。 2. 看護ケアと患者教育： 　・医師の指示に基づき酸素投与を行い、SpO2を95%以上に保つ。 　・ここがポイント！ 活動制限を指導し、必要に応じて日常生活動作（ADL）を援助。過度の労作は心負荷を増し、肺水腫を誘発します。 　・処方された利尿薬を確実に投与し、利尿効果（尿量、体重減少）を評価。 　・厳格な水分・塩分制限の重要性を説明し、協力を得る。 3. 緊急時対応： 　・急な呼吸困難増悪、泡沫状痰、高度の低酸素血症（SpO2 < 90%）が出現した場合は、直ちに医師に報告し、ファウラー位、酸素投与量の増量などの対応を準備する。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・輸液速度は厳重に管理する。過剰な輸液は肺水腫を誘発する。 ・鎮静剤や麻薬性鎮痛剤の投与は、呼吸抑制を来す可能性があるため、用量と呼吸状態に細心の注意を払う。 ・心房細動を合併している場合が多いため、心拍数のコントロールと塞栓症予防のための抗凝固療法にも留意する。
看護処置と与薬フロー

介入	目的・作用	看護師の注意点
酸素投与	低酸素血症の是正、心筋への酸素供給改善	SpO2を95%以上を目標に調整。鼻腔カニューレやマスクを適切に選択。
ループ利尿薬（フロセミド）静注	急速な利尿による肺うっ血の軽減	投与後、尿量・体重・電解質（特にK）をモニタリング。急激な利尿による脱水・低血圧に注意。
ジギタリス製剤	心収縮力増強、心拍数（特に心房細動時）のコントロール	脈拍数を毎回測定（60回/分未満なら休薬の可能性）。中毒症状（悪心、嘔吐、視覚異常）に注意。

先輩看護師からの一言 「僧帽弁狭窄症の患者さんは、『風船でふさがれた部屋』にいるようなものです。左心房に血液がたまり（風船が膨らみ）、その圧が肺に伝わります。私たち看護師の役割は、その風船が破裂（肺水腫）する前に、少しでも圧を抜き（安静・利尿）、酸素という命のラインを確保することです。術前は特に不安でいっぱいの患者さんです。『呼吸が苦しくなったら、すぐにこのボタンを押してね』と声をかけ、安心感を与えながら、プロフェッショナルな観察眼で変化を見逃さないことが、最高の術前ケアになりますよ！」