A patient in cardiogenic shock is receiving dopamine at 10 mcg/kg/min and has a central venous pressure of 18 mmHg. To prevent further cardiovascular collapse, which intervention should the nurse prioritize to manage the patient's fluid volume and preload?

In cardiogenic shock with elevated CVP (18 mmHg), the priority is reducing preload to decrease cardiac workload while maintaining adequate perfusion pressure.

看護学のコア解説 この問題は、心原性ショック (Cardiogenic shock)の患者における体液量と前負荷 (Preload) の管理の優先順位を問うています。心原性ショックは、心臓のポンプ機能の著しい低下により、全身の臓器に必要な酸素を供給できない状態です。 重要概念の分析 (Key Concept) 問題の患者は、中心静脈圧 (CVP) 18 mmHgを示しています。CVPは右心房圧を反映し、右心系の前負荷（血液量）の指標です。正常値は2-8 mmHgであり、18 mmHgは明らかに高い値です。これは、左心不全 (Left-sided heart failure)により血液が肺循環にうっ滞し、それが右心系に波及して右心不全 (Right-sided heart failure)を合併し、全身の静脈系にうっ血が生じている状態（両心不全）を示唆します。心原性ショックでは、心筋の収縮力が低下しているため、過剰な前負荷は心臓の壁張力を増大させ、心筋の酸素消費量を増やし、かえって心機能を悪化させます。ここがポイント！ 治療の原則は、「心臓の仕事量を減らし（前負荷・後負荷を下げ）、収縮力をサポートする」ことです。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解の①「指示通りフロセミド40mgを静脈内投与し、前負荷を減らす」は、この原則に完全に合致します。フロセミド (Furosemide)はループ利尿薬であり、腎臓のヘンレ係上行脚でのナトリウムと水の再吸収を阻害し、急速な利尿作用をもたらします。これにより循環血液量が減少し、静脈還流量（前負荷）が低下します。結果として、うっ血した肺や全身の静脈系の負担が軽減され、心臓の仕事量が減り、心機能改善につながります。高いCVPは、まさにこの介入が必要な明確な根拠です。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ ②「ドパミン点滴速度を15 mcg/kg/minに増やす」：ドパミンは用量によって作用が異なります。5-10 mcg/kg/minでは主にβ1受容体刺激による心収縮力増強作用が主体ですが、10 mcg/kg/minを超えるとα受容体刺激による血管収縮作用が強くなります。既に10 mcg/kg/minで投与中であり、さらに増量すると末梢血管抵抗（後負荷）が急激に上昇し、弱った心臓により大きな負荷をかける危険があります。心原性ショックでは、過度な血管収縮は避けるべきです。
③「トレンデレンブルグ体位にして静脈還流を改善する」：この体位は下肢を高くすることで静脈還流量を人為的に増加させ、前負荷をさらに上昇させます。心原性ショックで前負荷が既に過剰な状態（高CVP）である患者には禁忌です。むしろファウラー位 (Fowler's position)や起坐位 (Sitting position)が呼吸困難の軽減と前負荷軽減に有効です。
④「直ちに挿管と人工呼吸の準備をする」：心原性ショックでは肺水腫による重度の低酸素血症が生じることがあり、人工呼吸管理は重要な治療の一つです。しかし、この選択肢は「体液量と前負荷の管理」という質問の焦点からは外れています。また、優先順位として、薬物による前負荷軽減（利尿薬投与）がまず試みられ、それでも呼吸状態が改善しない場合に次のステップとして考慮されます。 関連概念の整理 (Related Concepts) 心原性ショックの治療は、「利尿（前負荷軽減）」、「血管拡張（後負荷軽減）」、「強心（収縮力増強）」の3本柱です。ドパミンは強心作用を持つ薬剤ですが、前負荷が過剰な状態ではまずその是正が優先されます。看護師は、バイタルサイン、尿量、呼吸音、末梢冷感、意識レベルなどを継続的にモニタリングし、治療効果と副作用を評価することが求められます。
概念のまとめ ・心原性ショック：心ポンプ機能不全によるショック。治療は心臓の仕事量軽減が基本。
・前負荷 (Preload)：心臓の拡張末期の容積（血液量）。CVPは右心系の前負荷の指標。
・CVP 18 mmHg：明らかな高値。体液過剰/うっ血の状態を示す。
・フロセミド：ループ利尿薬。急速な利尿により循環血液量と前負荷を減少させる。
一目で比較！

介入	作用	心原性ショック（前負荷過剰時）での評価
フロセミド静注	利尿・前負荷減少	優先すべき介入。心仕事量を減らす。
ドパミン増量 (＞10mcg/kg/min)	強心＋強い血管収縮（後負荷増加）	リスクが高い。弱った心臓に負荷をかける。
トレンデレンブルグ体位	静脈還流増加・前負荷増加	禁忌。うっ血を悪化させる。
人工呼吸準備	酸素化の確保	呼吸不全があれば必要だが、最初の優先介入ではない。

解剖生理と薬理のポイント ・フランク・スターリングの法則 (Frank-Starling law)：一定範囲内では、心筋の伸展（前負荷の増加）に比例して収縮力が増す。しかし、心不全ではこの曲線が下方にシフトし、過剰な前負荷はかえって心拍出量を減少させる。
・ドパミンの用量依存的作用：低用量（1-5 mcg/kg/min）→ 腎血管拡張、中用量（5-10）→ β1刺激（強心）、高用量（＞10）→ α刺激（血管収縮）。
・CVP測定：ゼロ点を右心房の高さ（中腋下線レベル）に合わせて測定する。
暗記のコツとゴロ合わせ ・心原性ショックの治療優先順位：「まずは水を抜け（利尿）、その後で力を貸せ（強心）、血管は広げろ（血管拡張）」。
・トレンデレンブルグ体位の禁忌：「心が苦しい（心不全・心原性ショック）ときは、足を上げるな」。
国試頻出ポイント 心原性ショックとCVPの組み合わせは頻出です。「CVPが高い＝前負荷過剰＝利尿薬（フロセミド）が第一選択」の流れを覚えましょう。また、ドパミンの作用や体位の影響についても合わせて問われることが多いです。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「心原性ショック、CVP高い」という状況でも、「最も優先する看護ケアは？」「医師に報告すべきデータは？」「フロセミド投与時の観察項目は？」など、問われる角度が変わります。常に「なぜそのケアが必要なのか」という病態生理に基づいた根拠を考えられるようにしておきましょう。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 65歳男性。急性心筋梗塞後に心原性ショックを発症し、集中治療室(ICU)に入室中です。ドパミン持続点滴中で、尿カテーテルを留置しています。看護師がバイタルサインを測定すると、血圧 88/50 mmHg、心拍数 118回/分、呼吸数 28回/分、SpO2 92%（酸素マスク10L/min）。聴診で両肺野に湿性ラ音を認めます。CVPモニターは18 mmHgを示しています。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. アセスメント：高いCVP、湿性ラ音、頻呼吸、低酸素血症から、肺うっ血 (Pulmonary congestion)と体液過剰状態と判断します。医師に状態を報告し、フロセミド静注の指示を得ます。 2. 計画と実施：指示通りフロセミド40mgを静脈内投与します。投与後は、効果（利尿効果、CVPの低下、呼吸状態の改善）と副作用（急激な血圧低下、電解質異常、特に低カリウム血症）をモニタリングします。 3. 評価：投与1時間後の尿量（目標：＞30 mL/時）、CVP値、呼吸音、呼吸数、SpO2、血清電解質（特にカリウム値）を評価し、効果と安全性を確認します。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・フロセミドは急速な利尿により循環血液量が急減し、血圧がさらに低下するリスクがあります。投与後は頻回に血圧を測定します。
・低カリウム血症は不整脈のリスクを高めます。心電図モニターで不整脈の有無を観察し、定期的な血液検査結果を確認します。
・トレンデレンブルグ体位は絶対に行わず、呼吸困難を軽減するために上半身を45度以上挙上したファウラー位を保ちます。
看護処置と与薬フロー フロセミド静脈内投与時の看護ケア
1. 医師の指示（薬剤名、用量、投与経路、速度）をダブルチェック。
2. 投与前のバイタルサイン（血圧、脈拍）と呼吸状態を記録。
3. 静脈路が確実であることを確認し、指示通りに投与（通常、1-2分かけて静注）。
4. 投与直後、15分後、30分後などに血圧を測定し、急激な低下がないか観察。
5. 尿カテーテルを介した時間毎の尿量を厳密に計測・記録（利尿効果の判定）。
6. 患者の自覚症状（呼吸苦の軽減など）と他覚所見（肺ラ音の減少）を評価。
先輩看護師からの一言 「心原性ショックの患者さんを看護するときは、『心臓というエンジンがオーバーヒートして動かなくなっている』状態だとイメージしてください。まずはエンジンにかかる負荷を減らす（余分な水分を抜く）ことが最優先です。数字（CVP）だけを見るのではなく、患者さんの全身状態（呼吸、尿量、皮膚の色や温感）を総合的にアセスメントして、『今、何が一番問題か』を瞬時に判断できる力が、ICU看護師の真価です。国試の問題も、この臨床的な思考プロセスを問うているんですよ！」