A 45-year-old client with severe psoriasis covering 40% of their body surface area is scheduled for discharge. During the discharge teaching session, the client states, "I don't want to go home. People stare at me and make comments about my skin. I feel like a monster." What is the most important assessment the nurse should make at this time?

The client's statement indicates severe psychosocial distress, prioritizing assessment for social isolation and depression. Other options are important but secondary to immediate emotional needs.

看護学のコア解説 この問題は、慢性疾患を持つ患者の退院指導 (Discharge planning)において、心理社会的アセスメント (Psychosocial assessment)の優先順位を問うています。患者の「家に帰りたくない」「怪物のように見られる」という発言は、疾患による外見の変化が引き起こす深刻なスティグマ (Stigma)と社会的孤立 (Social isolation)のリスクを示しています。

重要概念の分析 (Key Concept)
乾癬 (Psoriasis)は、皮膚に紅斑や銀白色の鱗屑（りんせつ）を生じる慢性炎症性疾患です。外見に大きな影響を与えるため、患者のQOL (Quality of Life)、特に心理社会的側面に深刻な影響を及ぼします。看護師は、身体的ケアだけでなく、疾患が患者の自己イメージ、社会生活、精神状態に与える影響を包括的にアセスメントする必要があります。

正解の根拠 (Answer Rationale)
ここがポイント！ 患者の発言は、退行 (Regression)や不安 (Anxiety)ではなく、抑うつ (Depression)や社会的引きこもり (Social withdrawal)の明確な危険信号です。退院という「社会復帰」の局面でこのような発言が出たことは、最も緊急性の高い看護問題を示しています。看護過程においては、患者が表明した最も苦痛な問題（この場合は社会的恐怖と自尊感情の低下）から優先的にアセスメントを開始します。

誤答の分析 (Distractor Analysis)
混同注意！ ②「乾癬管理に関する知識不足」：確かに退院指導では重要ですが、患者は治療法について質問しているのではなく、感情的な苦痛を訴えています。心理的障壁が解消されなければ、適切なセルフケアも実行できません。
③「皮膚病変による感染リスク」：身体的なリスクではありますが、患者の発言から直接的に導かれる最優先のニーズではありません。全身の40%を占める重症例では感染リスクの評価も重要ですが、この瞬間の主訴は心理社会的なものです。
④「皮膚炎症に関連する痛みのレベル」：乾癬には掻痒（そうよう）や灼熱感はありますが、激しい疼痛が主症状とは限りません。患者は「痛み」ではなく「人目が気になる」という心理的苦痛を訴えています。

関連概念の整理 (Related Concepts)
外見に影響する疾患（火傷後の瘢痕、尋常性白斑など）の看護では、常にボディ・イメージ (Body image)の変化とそれに伴う心理社会的適応プロセスへの支援が核心となります。看護師は、患者の喪失体験を受け止め、現実的な対処法（例：カバーアップメイク、周囲への説明の仕方）を共に探る役割を担います。 概念のまとめ

概念	説明	看護の焦点
心理社会的アセスメント	疾患が患者の情緒、社会生活、役割機能に与える影響の評価	患者の発言や非言語的サインから、孤立、抑うつ、不安のリスクを早期に発見する。
ボディ・イメージの障害	外見の変化による自己認識のネガティブな変容	患者の喪失感を傾聴し、新しい自己受容を支援する。外見補整の情報を提供する。
スティグマ（社会的烙印）	疾患や外見による差別や偏見の体験	患者が経験した否定的な反応への対処法を話し合い、社会復帰の自信を育む。

一目で比較！

評価項目	優先度が高い状況	優先度が相対的に低い状況
社会的孤立・抑うつのリスク	患者が「人目が気になる」「外出したくない」と直接訴えている時。退院など社会との接点が増える転換期。	患者が疾患を受け入れ、積極的に社会活動を行っている時。
疾患管理の知識不足	患者が治療法やスキンケアについて具体的な質問をしている時。新たな治療が開始される時。	患者が強い心理的苦痛の中にあり、情報を受け取る準備ができていない時。
感染リスク	病変部に発赤、熱感、膿が認められる時。免疫抑制剤を使用している時。	病変が安定しており、清潔保持ができている時。

解剖生理と薬理のポイント 乾癬は、免疫系 (Immune system)の異常（主にTリンパ球の関与）により、表皮 (Epidermis)の角化細胞 (Keratinocyte)の増殖サイクルが大幅に短縮される疾患です。正常では約28日かかるターンオーバーが、数日に短縮されるため、未成熟な角質が積み重なり、鱗屑（りんせつ）となります。治療には、ステロイド外用薬、ビタミンD3外用薬、紫外線療法、免疫抑制剤や生物学的製剤（Biologics）などが用いられます。 暗記のコツとゴロ合わせ 「外見が変わる → 心が沈む（ウツ）→ 社会から離れる」
外見に影響する慢性皮膚疾患の看護では、この流れを常に念頭に置きましょう。患者の「心の声」に耳を傾けることが、最初のステップです。 国試頻出ポイント 看護師国家試験では、「患者の発言から、最も優先すべき看護問題（看護診断）は何か」を問う問題が非常に多く出題されます。キーワードは「最も重要」「最初に行う」「優先度が高い」です。選択肢のすべてが正しい看護ケアであったとしても、患者が今、最も苦痛を感じていること、直接的に訴えていることに焦点を当てた選択肢が正解となる傾向が強いです。 国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「乾癬患者の退院指導」という場面でも、出題の角度が変わることがあります。
・心理社会的側面を問う（今回の問題）：患者の発言からニーズを読み取る。
・身体的セルフケアを問う：外用薬の正しい塗布方法や、入浴時の注意点など。
・薬物療法の副作用を問う：免疫抑制剤や生物学的製剤使用時の感染徴候の観察など。
問題文の細部（患者の年齢、発言内容、疾患の重症度）に常に注目し、問われている「核」を見極める訓練をしましょう。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario)
あなたは皮膚科病棟の看護師です。45歳の乾癬患者さんが、全身の40%に及ぶ皮疹の治療を終え、明日退院となります。退院指導の最中、患者さんは俯き加減で「…家に帰るのが嫌です。外を歩くと、じろじろ見られるし、『あの皮膚、うつるんじゃない？』って声も聞こえてくる。自分が怪物みたいに感じます」と打ち明けました。

看護介入戦略 (Nursing Intervention)
1. アセスメント：まずは、この発言の背景にある感情を深く探ります。「そのお気持ち、とてもよくわかります。どれだけ辛い思いをされてきたのですか？」と共感的に傾聴します。具体的に、抑うつ症状（睡眠障害、食欲不振、興味の喪失）や自殺念慮の有無、これまでの社会的孤立の程度をアセスメントします。
2. 看護診断：社会的相互作用障害 (Impaired social interaction) や 無力感 (Powerlessness)、自尊感情低下 (Situational low self-esteem) などの看護診断が考えられます。
3. 計画と実施：退院を延期するのではなく、社会復帰を支援する計画を立てます。
- 心理面：病院内の臨床心理士 (Clinical psychologist)や精神科デイケア (Psychiatric day care)への紹介を検討します。
- 社会資源：乾癬患者の自助団体（日本乾癬患者協会など）への参加を勧め、同じ悩みを持つ仲間との出会いの機会を提供します。
- 対処法：人目が気になる場所での対処法（長袖の素材選び、カバーアップメイクの紹介）や、周囲に病気を説明する簡単な言葉を一緒に考えます。
4. 評価：患者さんが少しずつ外出できるようになったか、自助団体など外部との接触を持てるようになったか、気分の落ち込みが軽減したかを評価します。

患者の安全と注意事項 (Precautions)
患者の「家に帰りたくない」という言葉は、単なるわがままではなく、抑うつ状態に伴う意欲の低下や、自宅環境に対する絶望感の表れである可能性があります。自殺リスクの評価は慎重に行い、必要に応じて家族への情報提供と協力を得ます。また、疾患に対する誤解（「感染する」「不潔」）が患者自身の中にも内面化されていることがあるため、正確な医学知識を優しく伝え、自己否定感を和らげる支援が重要です。 看護処置と与薬フロー このケースでは直接的処置より心理的介入が中心ですが、併せて以下の身体ケアの指導も重要です。
1. スキンケア：低刺激性の石鹸を使用した優しい洗浄と、保湿剤の塗布を毎日継続するよう指導します。入浴はぬるま湯とし、こすらないようにします。
2. 外用薬療法：処方されたステロイド外用薬は、「塗る量（フィンガーチップユニット）」と「塗布回数」を守るよう指導します。効果が出たからといって自己判断で中止すると再燃するため、医師の指示通り継続する重要性を説明します。
3. 観察：自宅でも皮疹の状態（新たな発疹、増悪、感染徴候）を観察し、変化があれば受診するよう伝えます。 先輩看護師からの一言 「看護は単に医師の指示を実行するだけでなく、患者さんの最前線の守り手になることです！この患者さんのように、身体の病気が『心の病気』を引き起こしかねない時、私たち看護師の傾聴 (Active listening)と共感 (Empathy)が、最初の治療になります。『怪物みたい』という言葉の裏にある、深い悲しみや恥の感情に寄り添うことで、患者さんは『自分は一人じゃない』と感じ、前に進む一歩を踏み出せるようになります。国試の勉強でも、『この患者さんは今、何に一番困っているんだろう？』と想像力を働かせてみてください。正解が見えてくるはずです！」