看護学のコア解説
この問題は、
人工股関節全置換術 (Total hip replacement surgery)後の患者において、最も緊急性の高い
肺塞栓症 (Pulmonary embolism, PE)の兆候を特定する
フィジカルアセスメント (Physical assessment)能力を問うています。術後、特に下肢の大手術後は、
深部静脈血栓症 (Deep vein thrombosis, DVT)のリスクが高く、その血栓が剥がれて肺動脈を閉塞するPEは致命的な合併症です。
重要概念の分析 (Key Concept)
PEの臨床症状は、血栓の大きさや閉塞部位によって大きく異なります。小規模な塞栓では無症状や軽度の呼吸困難のみの場合もありますが、
ここがポイント！ 主要な肺動脈が閉塞される
広範性肺塞栓症 (Massive PE)では、
突然の循環動態の破綻を来たし、
血圧低下や
ショック、さらには心停止に至ることもあります。この問題では、
「最も懸念され、直ちな介入を必要とする」所見を選ぶことが求められています。
正解の根拠 (Answer Rationale)
正解の選択肢④「突然の発症、重度の呼吸困難、胸膜性胸痛、喀血」は、PEの
古典的三徴 (Classic triad)に近い、非常に特徴的で重篤な症状です。
*
突然の発症 (Sudden onset)：血栓が剥がれて肺動脈に詰まるという事象そのものの特徴です。
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重度の呼吸困難 (Severe dyspnea)：肺のガス交換面積が急激に減少し、低酸素血症を引き起こします。
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胸膜性胸痛 (Pleuritic chest pain)：塞栓により肺梗塞を起こし、胸膜を刺激することで生じる、呼吸や咳で増悪する鋭い痛みです。
*
喀血 (Hemoptysis)：肺梗塞に伴う出血の徴候です。
これらの症状が組み合わさることは、
広範なPEを示唆する非常に危険なサインであり、直ちに医師へ報告し、酸素投与、モニタリング、場合によっては血栓溶解療法などの緊急対応が必要です。
誤答の分析 (Distractor Analysis)
混同注意！ 他の選択肢もPEで見られる可能性はありますが、④と比べると緊急性が低く、他の原因（不安、疼痛、軽度の無気肺など）でも生じうる非特異的な所見です。
* ①
酸素飽和度94%と軽度の呼吸困難：PEではあり得ますが、補助酸素で管理可能な軽度～中等度の状態を示唆します。術後患者では無気肺でも同様の所見が見られます。
* ② 心拍数102回/分と胸部不快感：
頻脈 (Tachycardia)はPEの一般的な所見ですが、胸痛の原因は心筋虚血や筋骨格系の痛みなど多岐に渡ります。単独では緊急介入を要する所見とは判断しにくいです。
* ③ 呼吸数24回/分と不安：
頻呼吸 (Tachypnea)もPEでよく見られますが、術後の疼痛や不安、発熱でも上昇します。不安はPEによる低酸素血症の結果として生じることもありますが、これだけでは特異性が低いです。
関連概念の整理 (Related Concepts)
*
Virchowの三徴 (Virchow's triad)：血栓が形成される3つの要因（血流うっ滞、血管内皮障害、血液凝固能亢進）です。術後臥床は「血流うっ滞」に該当します。
*
Homan徴候 (Homan's sign)：足関節を背屈させた時にふくらはぎに痛みが生じることをDVTの徴候とするものですが、感度・特異度が低く、現在は主要な診断基準ではありません。
* PE予防：早期離床、弾性ストッキング、間欠的空気圧迫装置、抗凝固薬の予防的投与が重要です。
概念のまとめ
術後PEの「最も危険なサイン」は、
突然の発症、重度の呼吸困難、胸膜性胸痛、喀血の組み合わせ。これは広範性PEを示唆し、直ちに救命処置が必要。
一目で比較！
| 所見 | 緊急性 | 考えられる原因（PE以外） | 看護師の対応 |
|---|
| 突然の重度呼吸困難＋胸膜痛＋喀血 | 極めて高い (緊急) | 広範性肺塞栓症、緊張性気胸 | 直ちに医師報告、ABC確保、酸素投与、緊急検査準備 |
| 軽度呼吸困難、SpO2 94% | 中程度 (要経過観察) | 無気肺、軽度肺炎、貧血、不安 | バイタルサイン頻回測定、酸素投与開始、医師に報告 |
| 頻脈、胸部不快感 | 中程度 (要評価) | 疼痛、不安、脱水、心筋虚血 | 12誘導心電図、疼痛評価、医師に報告 |
解剖生理と薬理のポイント
*
病態生理：下肢などで形成された血栓が血流に乗り、
右心室 (Right ventricle)を経て
肺動脈 (Pulmonary artery)に詰まる。これにより①肺血流の減少（ガス交換障害→低酸素血症）、②肺血管抵抗の急上昇→
右心不全 (Right heart failure)、③肺梗塞（胸痛・喀血）が起こる。
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予防薬理：術後は
ヘパリン (Heparin)や
フォンダパリヌス (Fondaparinux)などの注射薬、または
リバーロキサバン (Rivaroxaban)などの経口抗凝固薬が予防的に投与される。
暗記のコツとゴロ合わせ
PEの重篤な症状は「
突然、息ができず、胸が刺さり、血を吐く」とイメージ。また、術後患者の「
息苦しさは赤信号」と覚え、呼吸状態の変化には常に警戒を。
国試頻出ポイント
「術後合併症としての肺塞栓症」は超頻出テーマです。症状の鑑別（どの症状が最も緊急性が高いか）、予防策（早期離床の重要性、弾性ストッキング）、看護ケア（観察ポイント、急性期の対応）の全ての角度から出題されます。
国試出題パターンの変化に注意！
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症状選択型（本問）：最も危険な症状を選ばせる。
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予防ケア型：「術後、肺塞栓症予防のために看護師が行うことで適切なのは？」（早期離床の促進、下肢の運動指導など）。
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急性期対応型：「突然の呼吸困難を訴えた患者への最初の対応は？」（酸素投与、医師呼び、バイタル測定）。