A nurse is caring for a 45-year-old client with mixed hearing loss who is scheduled for a stapedectomy. Which nursing intervention is most appropriate for this client in the preoperative period?

Avoiding forceful nose blowing or sneezing prevents increased middle ear pressure that could compromise surgical outcomes in stapedectomy. Other options (encouraging nose blowing, administering ear drops, or positioning on affected side) are contraindicated as they may increase risk or are not preoperative priorities.

看護学のコア解説 この問題は、アブミ骨切除術 (Stapedectomy) を受ける患者に対する術前看護ケアの優先順位と根拠を問うています。混合性難聴 (Mixed hearing loss) とは、伝音性難聴 (Conductive hearing loss) と感音性難聴 (Sensorineural hearing loss) の両方の要素を持つ状態です。アブミ骨切除術は、主に耳硬化症 (Otosclerosis) による伝音性難聴の改善を目的とした手術です。

重要概念の分析 (Key Concept)
アブミ骨切除術は、固着したアブミ骨を人工器具（プロステーシス）に置き換える手術です。術前・術後のケアの最大の目標は、内耳（特に蝸牛）への圧力変化や感染を防ぎ、手術の成功率を高め、合併症（めまい、感音性難聴の悪化、髄液漏など）を予防することです。中耳腔は耳管 (Eustachian tube) を介して鼻咽頭と交通しており、鼻を強くかむ、くしゃみをする、力むなどの行為は中耳内圧を急激に上昇させ、内耳窓（卵円窓・正円窓）を通じて内耳リンパ液に圧力が伝わり、手術部位や内耳にダメージを与えるリスクがあります。

正解の根拠 (Answer Rationale)
ここがポイント！ 正解の選択肢③「患者に、鼻を強くかんだり、力んだりすることを避けるよう指導する」は、この圧力変化のリスクを予防するための最も基本的かつ重要な術前指導です。これは術後も継続して必要な指導です。患者が鼻をかむ必要がある場合は、口を開けて両方の鼻孔を同時に押さえず、片方ずつ優しくかむ方法を指導します。

誤答の分析 (Distractor Analysis)
混同注意！ ①「鼻を優しくかんで詰まりを解消するよう促す」：術前に鼻をかむ行為自体が推奨されません。たとえ優しくても、中耳圧が変化するリスクがあります。術前に上気道感染症状がある場合は手術延期の可能性もあり、看護師が積極的に促す行為ではありません。
②「処方された点耳薬を投与して、手術前に耳垢を柔らかくする」：アブミ骨切除術では、通常、術前に耳垢除去用の点耳薬を使用しません。外耳道の清潔は重要ですが、耳垢処理は医師が術直前に行うことが一般的です。この選択肢は、鼓膜切開チューブ留置術などの他の耳科手術と混同しやすいポイントです。
④「患側を下にした体位をとらせ、排液を促す」：これは術前の体位としては適切ではありません。術後は、患側を上にして安静を保ち、内耳への圧力やめまいを防ぐ体位指導が行われます。術前に排液を促す必要性はありません。

関連概念の整理 (Related Concepts)
・耳硬化症 (Otosclerosis)：アブミ骨周囲の骨が異常に増殖・硬化し、可動性が失われる疾患。伝音性難聴の原因となる。
・術後合併症：めまい・眩暈 (Vertigo)、顔面神経麻痺 (Facial nerve palsy)、味覚障害 (Dysgeusia)、髄液漏 (CSF leak)、感音性難聴の悪化など。
・術後ケア：患側を上にして安静。急な頭部運動の禁止。重いものを持ち上げない。飛行機搭乗や潜水の制限。 概念のまとめ アブミ骨切除術の術前看護の核心は「内耳への圧力変化と感染の予防」。そのためには、鼻をかむ、くしゃみ、力みなどの行為を避ける指導が最優先。
一目で比較！

手術	主な目的	術前ケアの特徴
アブミ骨切除術 (Stapedectomy)	耳硬化症による伝音性難聴の改善	中耳圧上昇防止（鼻かみ・くしゃみ禁止）が最重要
鼓室形成術 (Tympanoplasty)	鼓膜穿孔の閉鎖、中耳機能の再建	耳漏の観察、感染予防。鼻かみ禁止は共通。
鼓膜切開チューブ留置術 (Myringotomy with tube insertion)	滲出性中耳炎の排液、換気	点耳薬の使用（術前・術後）、水の侵入防止指導。

解剖生理と薬理のポイント 中耳（鼓室）は耳管で咽頭とつながり、圧調整を行う。鼻を強くかむと、耳管を通じて中耳内圧が急上昇し、その圧力は内耳窓（卵円窓：アブミ骨底、正円窓）を介して内耳リンパ液系に伝わる。術後はこの経路が特に脆弱であり、圧力変化がめまいや聴力障害を引き起こす。
暗記のコツとゴロ合わせ 「アブミ骨、プレッシャーに弱い」と覚えましょう。プレッシャー（圧力）＝ 鼻かみ、くしゃみ、力み、重いもの持ち上げなどを連想。術前・術後ともにこれらの行為を禁止することが、手術成功のカギです。
国試頻出ポイント アブミ骨切除術の看護では、「術前・術後の患者指導内容」が非常に頻出です。特に「避けるべき行動」と「その理由（中耳圧・内耳への影響）」をセットで覚えることが必須です。体位（患側を上にする）や、入浴・洗髪時の耳への水侵入防止も合わせて出題されます。
国試出題パターンの変化に注意！ 単に「指導内容を選べ」という問題から、「患者が『明日からゴルフを再開したい』と言った。看護師の対応として適切なのは？」といった、具体的な生活場面への応用問題に変化する傾向があります。ゴルフのスイングは力みや頭部の急激な回転を伴うため、再開時期について医師に確認するなどの対応が正解となります。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario)
45歳のAさんは、5年前から徐々に聞こえが悪くなり、最近では騒がしい場所での会話が特に困難になったため受診。検査の結果、「耳硬化症による混合性難聴」と診断され、アブミ骨切除術の予定で入院しました。術前オリエンテーションを行う看護師として、どのように関わりますか？

看護介入戦略 (Nursing Intervention)
1. アセスメント：難聴の程度、コミュニケーション方法の好み、不安の有無、アレルギー歴、現在服用中の薬剤（特に抗凝固薬）、上気道感染症状の有無（鼻水、咳）を確認します。
2. 看護診断：手術に関する知識不足／手術手順と術前術後の注意点に関する情報不足に関連した不安。
3. 計画と実施（患者教育）：
- 圧変化防止：「手術の前後は、鼻を強くかんだり、くしゃみを我慢したり、重いものを持ち上げたりしないでください。くしゃみが出そうな時は口を開けて、鼻と口を押さえずに出しましょう。鼻をかむ時は片方ずつ、優しくかんでください。」と具体的に指導。
- 感染予防：術前に風邪をひかないよう注意し、もし発熱や鼻水があればすぐに申し出るよう伝えます。
- 術後の見通し：術直後はめまいが起こることがあること、患側を上にして安静にすること、聴力はすぐには改善せず、むしろ耳閉感があることなどを説明し、安心感を与えます。
4. 評価：患者が指導内容を理解し、自分の言葉で説明できるか確認します。

患者の安全と注意事項 (Precautions)
術後に患者が突然の激しいめまいや、耳だれ（特に水様性：髄液漏の可能性）、顔面の動きの違和感を訴えた場合は、直ちに医師に報告します。これらは重要な合併症のサインです。
看護処置と与薬フロー この手術に特化した術前の与薬は稀ですが、術前投与として抗菌薬や鎮静薬が処方されることがあります。与薬時には、患者確認（名前と生年月日）を徹底し、術前絶食の指示（通常、手術6時間前から）に違反していないかも確認します。
先輩看護師からの一言 「耳の手術は、目に見えない小さな器官を扱う繊細な手術です。患者さんは『聞こえ』という大切な感覚に関わる手術なので、不安が大きいですよね。私たち看護師は、医学的な注意点を伝えるだけでなく、『なぜそれをしちゃいけないのか』をわかりやすく説明することで、患者さん自身が自己管理に参加できるようサポートします。術前の丁寧な説明が、術後の合併症予防と患者さんの安心につながるんですよ！」