A nurse is caring for a 6-month-old infant with severe dehydration. Which nursing intervention should be the highest priority?

In severe dehydration, establishing IV access for rapid fluid replacement is the highest priority to prevent cardiovascular collapse. Oral fluids are contraindicated, and monitoring urine output or weight is secondary.

看護学のコア解説 この問題は、乳児 (Infant)における重度脱水 (Severe dehydration)のケアにおける優先順位 (Priority setting)を問うています。小児、特に乳児は体重に占める体液の割合が高く、代謝が活発なため、急速に脱水が進行し、循環動態 (Hemodynamics)が不安定になりやすいという特徴があります。そのため、ここがポイント！ 重度脱水は「ABC（気道・呼吸・循環）」の危機、特に循環動態の維持が最優先される緊急事態と認識することが重要です。 重要概念の分析 (Key Concept) 脱水の重症度は、臨床症状（皮膚ツルゴールの低下、大泉門の陥凹、粘膜乾燥、意識レベル、末梢循環、尿量など）で判断されます。重度脱水では、頻脈 (Tachycardia)、血圧低下 (Hypotension)、乏尿 (Oliguria)、皮膚の弾力性消失 (Loss of skin turgor)、大泉門の陥凹 (Sunken fontanelle)、意識障害 (Altered consciousness)などが認められ、循環血液量減少性ショック (Hypovolemic shock)に陥るリスクが非常に高くなります。 正解の根拠 (Answer Rationale) 選択肢③「静脈路を確保し、輸液療法を開始する (Establish intravenous access and initiate fluid replacement therapy)」が正解です。その根拠は以下の通りです。 1. 生命の危機への直接介入：重度脱水の根本的な問題は、循環血液量の著しい減少 (Severe reduction in circulating blood volume)です。これを迅速に補正し、臓器灌流を維持するためには、確実な静脈路からの輸液が不可欠です。 2. 乳児の特殊性：乳児は経口摂取が不安定で、意識状態が変化している場合も多く、経口補水は困難または危険です。また、重度脱水では腸管の吸収能も低下している可能性があります。 3. 看護の優先順位の原則：混同注意！ 看護過程では、マズローの欲求段階説 (Maslow's hierarchy of needs)やABC（気道・呼吸・循環）に基づき、生命維持に直結する生理的欲求が最優先されます。輸液路の確保は、この「循環」を安定させるための最優先かつ不可欠な介入です。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢は、いずれも脱水の管理において重要な看護ケアですが、「最優先 (highest priority)」という観点では適切ではありません。 ① 経口での水分摂取を促す：ここがポイント！ 重度脱水では、経口補水療法 (Oral rehydration therapy: ORT)は禁忌または不適切です。意識状態の変化による誤嚥のリスク、嘔吐のリスク、補正速度が不十分なため、ショックを防げない可能性があります。ORTは軽度～中等度の脱水が主な適応です。 ② 尿量と尿比重を2時間毎にモニタリングする：これは脱水の状態や治療効果を評価する上で非常に重要な観察項目です。しかし、これは治療（輸液）が開始された後の評価行為であり、治療そのものよりも優先度は低くなります。 ④ 8時間毎に体重測定を行う：体重は体液バランスを評価する最も正確な指標の一つです（1gの体重変化 ≒ 1mLの体液変化）。しかし、これも治療開始後の経過観察の一環であり、緊急時の最初の介入としては優先されません。重度脱水では、より頻回（例：6-12時間毎）に測定することがあります。 関連概念の整理 (Related Concepts) ・小児の脱水評価：臨床的重症度スコア（例：CDS: Clinical Dehydration Scale）を用いて、軽度・中等度・重度に分類します。乳児では体重減少率（5%未満：軽度、5-10%：中等度、10%以上：重度）も参考にします。 ・輸液療法の種類：初期は等張電解質液（生理食塩水やリンゲル液）による急速輸液 (Bolus infusion)を行い、循環動態を安定させます。その後、維持液と喪失分の補充に移行します。 ・経口補水療法 (ORT)：世界保健機関（WHO）が推奨する経口補水塩（ORS）を用いた方法で、軽度～中等度の脱水の第一選択治療です。嘔吐があっても少量頻回で与えることが原則です。
概念のまとめ ・重度脱水は、乳児では生命に関わる緊急事態。 ・最優先ケアは、循環血液量を迅速に補正するための静脈路確保と輸液開始。 ・経口補水は重度脱水では禁忌/不適切。軽度～中等度が適応。 ・観察（尿量、体重）は治療開始後の重要な評価項目だが、治療介入より優先度は低い。
一目で比較！

脱水の重症度	主な臨床症状	最優先の看護介入	補足
軽度	口渥、やや活気低下、尿量軽度減少	経口補水療法 (ORT) の開始と指導	家庭で管理可能な場合が多い
中等度	皮膚ツルゴール低下、大泉門陥凹、活気不良、乏尿	医療機関受診。ORTの継続または静脈輸液の検討	経口摂取が困難な場合やORTで改善しない場合は静脈路確保
重度	意識障害、末梢冷感、無尿、血圧低下、頻脈	ここがポイント！ 直ちに静脈路を確保し、急速輸液を開始	緊急治療が必要。経口摂取は禁忌。

解剖生理と薬理のポイント ・乳児の体液割合：体重の約70-80%が体液（成人は約60%）。そのため、体重あたりの不感蒸泄も多く、容易に脱水に陥ります。
・脱水の種類：高張性脱水 (Hypertonic dehydration)（水分喪失＞Na喪失）、等張性脱水 (Isotonic dehydration)（水分とNaが等しく喪失）、低張性脱水 (Hypotonic dehydration)（Na喪失＞水分喪失）に分類され、原因と治療方針が異なります。乳児の下痢による脱水は多くが等張性です。
・輸液の種類：生理食塩水 (Normal saline: 0.9% NaCl)、リンゲル液 (Ringer's solution)は等張液で、初期の循環血液量補充に用います。
暗記のコツとゴロ合わせ ・優先順位の原則：「命にかかわることは最優先！脱水で命にかかわるのはショック」。ショックを防ぐには「血管に針を刺して水を入れる（静脈輸液）」が最速。
・ゴロ合わせ：「重い脱水は、IV（アイブイ）必須！」 → 「重度脱水」では「IntraVenous access」が必須、と覚えましょう。
国試頻出ポイント 小児の脱水は超頻出テーマです。「重症度の判断」「経口補水療法の適応と方法」「静脈輸液が最優先となる状況」の3点セットで出題されます。特に「6ヶ月の乳児」「重度脱水」というキーワードが出たら、迷わず「静脈路確保・輸液開始」を選びましょう。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「小児の脱水」でも、以下のように問われ方が変わります。
1. 知識確認型：「重度脱水で最も優先すべき看護は？」（今回の問題）
2. 観察・評価型：「脱水の改善を示す所見は？」（尿量増加、皮膚ツルゴール改善、大泉門の膨隆など）
3. 患者教育型：「軽度脱水の乳児の母親への指導で適切なのは？」（経口補水塩の飲ませ方、少量頻回、嘔吐しても中止せず続けるなど）
4. 計算問題：「体重10kgの児の1日の維持輸液量は？」（100mL/kg/日 × 10kg = 1000mL/日）

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 夜間救急に、生後6ヶ月の男児が「半日前から激しい下痢と嘔吐、半日以上おしっこが出ていない、ぐったりしている」という主訴で母親に連れられて来院しました。患児は呼びかけに反応が乏しく、泣き声も弱々しいです。看護師が迅速にアセスメントを行うと、心拍数 160回/分、皮膚は冷たく湿潤、皮膚ツルゴールの戻りが非常に遅く（2秒以上）、大泉門は明らかに陥凹しています。口唇や口腔粘膜は乾燥しています。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 緊急アセスメントと通報：上記の所見から「重度脱水、循環動態不安定の疑い」と判断し、直ちに医師に報告します。同時に、モニターの装着（心拍、SpO2）と血管確保の準備を開始します。 2. 最優先介入：静脈路の確保：医師の指示を待たずに、静脈路確保の準備（物品の準備、固定テープのカットなど）を完了させます。乳児では末梢静脈が細く確保が難しいため、熟練した看護師や医師が行います。可能な限り太い血管（肘窩など）を選択します。 3. 輸液の開始とモニタリング：医師の指示に基づき、等張電解質液（生理食塩水など）の急速輸液（例：20mL/kgを10-20分で）を開始します。輸液中は、ここがポイント！ バイタルサイン（特に心拍数、血圧）と呼吸状態の変化を細かく観察します。急速輸液による循環血液量急増による肺水腫 (Pulmonary edema)のリスクがあるためです。 4. 継続的アセスメント：輸液開始後も、意識レベル、皮膚の状態、尿量（カテーテル挿入が必要な場合も）、体重を定期的に測定し、治療効果を評価します。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・経口摂取は絶対に禁止：意識状態が改善するまで、誤嚥のリスクがあるため、一切の経口摂取を中止します。母親にもその理由を説明します。
・輸液速度の厳密管理：乳児は体液バランスの変動に敏感です。輸液ポンプを使用し、指示通りの速度で投与します。
・感染予防：下痢症の原因はウイルス（ロタウイルス、ノロウイルスなど）や細菌が多いため、標準予防策（スタンダードプリコーション）を徹底します。
看護処置と与薬フロー 小児への急速輸液（ボーラス）実施フロー 1. 医師の指示確認：輸液の種類、量、投与時間（速度）をダブルチェック。 2. 患者確認と説明：保護者に緊急性と処置の内容を簡潔に説明（同意取得）。 3. 静脈路確保：可能な限り太くて直線的な血管を選択。固定は確実に。 4. 輸液セット接続と速度設定：輸液ポンプを使用。初期設定速度を確認。 5. 観察：投与開始直後、5分後、15分後などにバイタルサイン（心拍、呼吸、SpO2）を測定。呼吸困難、咳嗽、肺雑音（ラ音）の有無を聴診。 6. 記録：開始時刻、輸液内容・量・速度、投与前後のバイタルサイン、患児の状態を正確に記録。
先輩看護師からの一言 「小児の患者さん、特に乳児は『小さな大人』ではありません。自分の状態を言葉で訴えることができず、病状の変化が速いです。『ぐったりしている』『おしっこが出ていない』というのは、赤ちゃんからの最大のSOSサインです。そんな時は、まず『命の水（循環血液量）』を補給するルートを確保することが、看護師としての最優先かつ最大の貢献になります。観察も大切ですが、まずはアクション！国試でも臨床でも、この『重度脱水＝静脈輸液最優先』の原則は絶対に忘れないでくださいね。」