A 1-week-old neonate with esophageal atresia and tracheoesophageal fistula (TEF) is scheduled for surgical repair. Which nursing intervention is the highest priority in the immediate preoperative period?

Continuous suction of the upper esophageal pouch is the highest priority to prevent aspiration of secretions and maintain airway patency, critical for avoiding pneumonia. Other interventions like positioning or routine suctioning are important but secondary.

看護学のコア解説 この問題は、食道閉鎖症・気管食道瘻 (Esophageal atresia with tracheoesophageal fistula, TEF)を持つ新生児の、術前の最優先看護ケアについて問うています。特に、ここがポイント！ 気管と食道が瘻孔でつながっているため、胃液や唾液が気管に逆流・誤嚥し、誤嚥性肺炎 (Aspiration pneumonia)や呼吸不全 (Respiratory failure)を引き起こすリスクが極めて高い状態です。術前管理の最大の目標は、この「誤嚥」を防ぎ、気道を確保することです。 重要概念の分析 (Key Concept) 食道閉鎖症・気管食道瘻 (TEF)は、食道が途中で途切れ（閉鎖）、その下部が気管とつながってしまう（瘻孔）先天性奇形です。問題にある「遠位瘻（下部食道が気管につながる）」が最も多いタイプです。この状態では、①唾液や口腔分泌物が食道上部の盲端にたまる、②胃液が瘻孔を通って気管に逆流する、という二重の誤嚥リスクがあります。これが「よだれが多い」「哺乳時にむせる」「呼吸困難」という症状の原因です。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解の「上部食道盲端の持続吸引を維持する」が最優先となる理由は、気道確保 (Airway management)が看護ケアのABC（気道、呼吸、循環）の中で最優先事項だからです。持続吸引により、たまった唾液を物理的に除去し、それが気管に流れ込むのを防ぎます。これを行わなければ、たとえ他のケアを行っても、致命的な誤嚥と呼吸状態の悪化を防ぐことはできません。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ ①「少量頻回の経口哺乳」は、食道が途切れているため物理的に不可能であり、誤嚥のリスクを著しく高める禁忌行為です。栄養は静脈内輸液（IV infusion）で管理します。
②「仰臥位、頭部挙上30度」は、胃食道逆流を防ぐ一般的な体位ですが、TEFの場合、瘻孔の位置によっては逆に胃内容物の気管への逆流を促す可能性があり、単独では不十分です。通常は、頭部挙上・腹臥位 (Head elevated, prone position)が推奨され、胃内容物が瘻孔から気管へ流れにくくします。
③「2時間毎の口腔・鼻腔のルーチン吸引」は重要ですが、「間欠的」である点が問題です。分泌が活発な新生児では、吸引の間にも分泌物が気管に流入するリスクがあり、「持続的」吸引に比べて効果が劣ります。 関連概念の整理 (Related Concepts) TEFの術前管理の三原則は「NPO（絶飲食）」「上部盲端の持続吸引」「頭高位腹臥位」です。術後は、吻合部の安静と感染予防が重要となり、胸腔ドレーン（Chest tube）管理や、慎重な経管栄養の開始が看護の焦点となります。
概念のまとめ ・TEFの最大の合併症は「誤嚥」による呼吸器障害。
・術前最優先ケアは、誤嚥予防のための「上部食道盲端の持続吸引」。
・経口哺乳は絶対禁忌。栄養は静脈内輸液で管理。
・体位管理も重要だが、吸引に次ぐ二次的介入。
一目で比較！

看護介入	TEF術前の評価	理由
上部盲端の持続吸引	最優先・必須	気道確保、誤嚥性肺炎予防のため
経口哺乳の実施	禁忌	食道が閉鎖しており、誤嚥の危険が極めて高い
間欠的吸引（2時間毎など）	不十分	吸引間隔中の誤嚥リスクを排除できない
頭部挙上位（単独）	補助的	逆流防止には有用だが、たまった分泌物の除去はできない

解剖生理と薬理のポイント ・瘻孔の位置：遠位瘻（下部食道-気管）が最多。胃液が気管へ逆流する。
・誤嚥の二重リスク：①口腔分泌物の気管流入、②胃内容物の気管逆流。
・術前薬理：抗菌薬（誤嚥による肺炎予防）、ビタミンK（新生児は腸内細菌叢未熟で合成不足）。
暗記のコツとゴロ合わせ 「TEFの術前は、吸って、上げて、絶飲食」
1. 吸って：上部盲端を持続吸引
2. 上げて：頭部を挙上（腹臥位）
3. 絶飲食：NPO（経口栄養は禁忌）
国試頻出ポイント TEFは小児看護学の頻出疾患です。術前管理の「最優先事項」として「持続吸引」を問うパターンが非常に多いです。「よだれが多い新生児」というキーワードからTEFを連想し、即座に「誤嚥予防」「持続吸引」を思い浮かべましょう。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じTEFでも、術後の看護ケア（吻合部の安静、胸腔ドレーン管理、経管栄養の開始時期と方法）を問う問題も頻出です。術前と術後で看護の焦点が「気道確保」から「吻合部保護・栄養管理」に変わることを押さえておきましょう。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) NICU（新生児集中治療室）に、生後2日、出生後からよだれが多く哺乳困難の新生児が入院。カテーテルを鼻から挿入しようとすると、途中で抵抗があり挿入できない。造影検査で食道閉鎖症・遠位気管食道瘻と診断され、当日中に手術が計画されました。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. アセスメント：呼吸状態（呼吸数、呻吟、鼻翼呼吸、チアノーゼ）、SpO2、唾液や泡沫状分泌物の量を継続的に観察。 2. 最優先介入：医師の指示のもと、Replogle tubeなどの二腔式の吸引チューブを上部食道盲端に挿入し、持続低圧吸引を開始。吸引量と性状（唾液、粘液）を記録。 3. 体位管理：頭部を30度挙上した腹臥位（prone position）を保持。これにより重力で胃内容物が瘻孔から気管へ逆流するのを防ぎ、また肺の換気を改善します。 4. 栄養・輸液管理：絶飲食（NPO）とし、脱水と低血糖を防ぐために静脈内輸液を開始。術前のバイタルサイン安定が目標です。 5. 家族への説明と精神的サポート：緊急手術が必要な状態であること、現在のケアの目的（誤嚥防止）をわかりやすく説明し、不安の軽減に努めます。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・持続吸引チューブが閉塞したり、位置がずれたりしていないか、常に確認する。吸引が止まるとすぐに分泌物が気管に流れ込む危険がある。
・経口での吸引は、チューブを刺激して嘔吐反射を誘発し誤嚥を招く可能性があるため、深部吸引は控え、口腔内の拭き取りにとどめる。
・呼吸状態が急変した場合（SpO2低下、呼吸困難増悪）は、チューブの閉塞や位置ずれ、肺炎の進行を疑い、直ちに医師に報告する。
看護処置と与薬フロー 【上部食道盲端 持続吸引の設定と管理】
1. 適切なサイズの二腔式吸引チューブを選択・挿入。
2. 持続吸引器に接続し、吸引圧は20-40 mmHg程度の低圧に設定（高い圧は粘膜損傷の原因）。
3. チューブが確実に吸引されているか、吸引液の貯留ボトルを定時（毎時間）確認。
4. チューブの閉塞が疑われる時は、医師の指示に従い、少量の生理食塩水で洗浄する場合がある（無断で行わない）。
先輩看護師からの一言 「先天性奇形の赤ちゃんを看護する時は、疾患の解剖学的な異常を頭の中でしっかりイメージすることが大切です。TEFの場合、『口から入ったもの（唾液）が行き場を失い、胃にあるもの（胃液）が気管に逆流する』という図を思い浮かべれば、『じゃあ、たまった唾液を吸い出して、逆流しない体位にしよう』という看護ケアが自然と導き出せます。国試の問題も、この『病態生理に基づいた優先順位の判断』が問われているんですよ！」