A 6-month-old infant with Hirschsprung's disease is scheduled for a pull-through procedure. Which nursing intervention is most important in the immediate preoperative period?

Gentle rectal irrigations are the priority to decompress the bowel and prevent enterocolitis before surgery. Other interventions like antibiotics, NPO, and vital sign monitoring are important but secondary to bowel decompression.

看護学のコア解説 この問題は、ヒルシュスプルング病 (Hirschsprung's disease)の乳児に対する術前看護の優先順位 (Priority setting)を問うています。ヒルシュスプルング病は、腸管神経節細胞 (Enteric ganglion cells)の先天的欠如により、腸管の蠕動運動が障害され、機能性腸閉塞 (Functional intestinal obstruction)を引き起こす疾患です。 重要概念の分析 (Key Concept) 術前の最大のリスクは、ここがポイント！ 腸内容物の停滞による腸管拡張と、それに続発するヒルシュスプルング病関連腸炎 (Hirschsprung-associated enterocolitis, HAEC)です。HAECは発熱、下痢、腹部膨満、敗血症を引き起こし、命に関わる重篤な合併症です。したがって、手術前の最優先看護目標は「腸管の減圧と洗浄」になります。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解の②「直腸洗浄 (Rectal irrigation)を実施し、腸管を減圧する」は、この目標を直接達成する看護介入です。洗浄により停滞した便やガスを除去し、腸管の内圧を下げることで、HAECの予防と、手術操作を安全に行うための環境を整えます。このケアは、医師の指示に基づき、細心の注意を払って（カテーテルの挿入深さ、注入液の量・温度・速度など）実施されます。 誤答の分析 (Distractor Analysis) ① 予防的抗菌薬の投与：HAECの予防や治療には重要ですが、根本的な腸管減圧に代わるものではありません。減圧が不十分な状態では効果が限定的です。 ③ 12時間の絶飲食（NPO）管理：乳児は脱水や低血糖のリスクが高いため、術前絶食時間は通常、清涼飲料水まで2時間、母乳は4時間、ミルク・固形食は6時間など、年齢に応じて短縮されることが一般的です。12時間は長すぎる可能性があり、また、すでに腸管に停滞した内容物の除去には直接寄与しません。 ④ 2時間毎のバイタルサイン測定：術前の標準的なモニタリングですが、急性の腸管閉塞やHAECの徴候（発熱、頻脈など）を早期に発見するための「監視」行為です。優先すべきは、合併症を「予防する」ための積極的な介入（直腸洗浄）です。 関連概念の整理 (Related Concepts) ・プルスルー手術 (Pull-through procedure)： 神経節細胞のない腸管部分を切除し、正常な腸管を肛門近くまで引き下げて吻合する根治手術です。 ・術前看護の原則： 一般的には「安全な麻酔・手術のための準備（絶飲食、バイタルサイン測定）」が優先されますが、混同注意！ ヒルシュスプルング病のように「合併症予防」が最優先となる特殊な病態では、看護介入の優先順位が変わります。疾患特異的なリスクを理解することが重要です。
概念のまとめ ヒルシュスプルング病の術前管理の目標 = 「腸管減圧によるHAEC予防」。そのための第一選択の看護介入 = 「医師指示による慎重な直腸洗浄」。
一目で比較！

術前ケア	一般的な優先順位	ヒルシュスプルング病での優先順位	理由
腸管減圧（直腸洗浄）	疾患により異なる	最優先	HAEC予防のため
絶飲食（NPO）	高優先（誤嚥予防）	重要だが時間管理に注意	乳児は脱水・低血糖リスク
バイタルサイン測定	標準的モニタリング	継続的に実施	合併症の早期発見のため
予防的抗菌薬	感染リスクに応じて	補助的役割	減圧が不十分なら効果限定的

解剖生理と薬理のポイント ヒルシュスプルング病は、胎生期の神経堤細胞の移動・分化障害により、筋層間神経叢 (Auerbach's plexus)と粘膜下神経叢 (Meissner's plexus)の神経節細胞が欠如します。欠如部位は通常、直腸からS状結腸にかけてで、その部分の腸管は常に収縮した状態（痙攣）となり、その口側の正常な腸管が拡張します。これが「機能性閉塞」のメカニズムです。
暗記のコツとゴロ合わせ 「ヒルシュの術前は、洗って減圧！」
合併症のHAECは「Hirschsprung Associated EnteroColitis」の頭文字。発熱・下痢・腹部膨満が三大徴候です。
国試頻出ポイント ヒルシュスプルング病は、新生児期・乳児期の「胎便排泄遅延」や「慢性の便秘・腹部膨満」として出題されることが多いです。看護師国家試験では、本問のように「術前・術後の特定の看護ケアの優先順位」や、浣腸・洗腸の実施上の注意（カテーテルの挿入は浅く、生理食塩水を使用するなど）が問われます。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じヒルシュスプルング病でも、「術後合併症の観察ポイント」や「在宅での排便管理（肛門拡張、洗腸）の保護者指導」など、看護場面を変えて出題される可能性があります。基本の病態（神経節細胞欠如→機能性閉塞）を押さえていれば、どの場面でも応用が利きます。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) あなたは小児外科病棟の看護師です。生後6ヶ月、ヒルシュスプルング病と診断され、明日プルスルー手術を予定されている男児を担当しています。患児は哺乳力がやや低下し、腹部は軽度膨満しています。母親は心配そうな表情をしています。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. アセスメント： バイタルサイン（特に発熱の有無）、腹部膨満の程度、腸雑音、機嫌、哺乳量を評価します。医師から直腸洗浄の指示が出ていることを確認します。 2. 計画と実施： 最優先で直腸洗浄を計画します。準備物（適温の生理食塩水、適切なサイズの柔らかいカテーテル、潤滑剤、受け皿など）を整え、母親に手順と目的を説明します。患児を左側臥位にし、潤滑剤を塗ったカテーテルを肛門から5cm程度（新生児・乳児では浅く）慎重に挿入します。シリンジで生理食塩水をゆっくり注入し、自然に排出されるのを待ちます。これを濁りがなくなるまで繰り返します。洗浄中は患児の表情やバイタルサインの変化に注意します。 3. 教育と精神的支援： 洗浄後、腹部膨満が軽減され、患児が楽になった様子を母親に伝えます。手術の必要性と見通し、術後のケアについて分かりやすく説明し、不安の軽減に努めます。 4. 評価： 洗浄による減圧効果（腹部膨満の改善、機嫌の向上）、HAECの徴候がないかを継続的に評価します。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・直腸洗浄は、腸管穿孔のリスクがあるため、力ずくで行わない、急激に注入しないことが鉄則です。 ・使用する溶液は体温程度に温めた生理食塩水が基本です。冷水や水道水は禁忌（水中毒のリスク）です。 ・洗浄後は、肛門周囲の皮膚を清潔に保ち、かぶれを予防します。
看護処置と与薬フロー ヒルシュスプルング病患児の術前直腸洗浄フロー
1. 医師の指示と患児の状態を確認。
2. 準備物（温生理食塩水、乳児用直腸カテーテル（8-10Fr）、潤滑剤、シリンジ、防水シート、受け皿、手袋）を用意。
3. 保護者に説明と同意を得る。患児を左側臥位に安定させる。
4. 潤滑剤を塗ったカテーテルを肛門から3-5cm（年齢・体格による）静かに挿入。
5. シリンジで温生理食塩水を5-10mL/kg程度を目安に、ゆっくり注入。
6. カテーテルを抜き、自然排出を待つ。必要に応じて繰り返す。
7. 終了後、皮膚ケアと観察記録（注入量、排出量・性状、患児の反応、腹部所見）。
先輩看護師からの一言 「小児看護、特に外科疾患の患児を看るときは、『この子にとって今、一番危険なことは何か？』を常に考えましょう。ヒルシュスプルング病の術前なら、それは『腸炎』です。マニュアル通りのバイタル測定や絶飲食管理ももちろん大切ですが、疾患の本質を理解した上で、リスクを直接減らすケア（この場合は直腸洗浄）に優先的に動ける看護師は、医師からも家族からも信頼されます。国試の問題も、単なる知識の暗記ではなく、『臨床場面で優先すべき判断』を問うものが増えていますよ！」