A nurse is caring for a client with a spinal cord injury who has been immobile for 1 week. Which nursing intervention should be the priority to prevent complications related to immobility?

Repositioning every 2 hours with skin assessment is the priority to prevent pressure ulcers, which develop rapidly in immobilized clients. Other interventions address different complications but are less immediate.

看護学のコア解説 この問題は、不動（Immobility）状態にある患者の合併症予防 (Prevention of complications)において、優先度の高い看護介入 (Priority nursing intervention)を問うています。特に、脊髄損傷 (Spinal cord injury)により感覚障害がある患者では、ここがポイント！ 褥瘡 (Pressure ulcer)の発生リスクが極めて高く、迅速な予防的介入が不可欠です。 重要概念の分析 (Key Concept) 不動状態の患者に生じる合併症は多岐にわたります。代表的なものとして、褥瘡 (Pressure ulcer)、深部静脈血栓症 (Deep vein thrombosis, DVT)、関節拘縮 (Joint contracture)、無気肺 (Atelectasis)や肺炎 (Pneumonia)などがあります。看護師はこれらのリスクを総合的に評価し、ABC（気道・呼吸・循環）の優先順位に基づき、最も緊急性・危険性の高い問題から介入します。褥瘡は、組織の虚血・壊死を引き起こし、感染症や敗血症の原因となり、患者のQOL（Quality of Life）を著しく低下させます。感覚障害がある患者では、自覚症状がないため、看護師による定期的な体位変換と皮膚観察が唯一の予防策となります。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解は④「クライアントを2時間ごとに体位変換し、皮膚の状態を評価する」です。 その根拠は、ここがポイント！ 褥瘡の発生は、他の合併症と比較してより迅速に進行し、かつ生命を脅かす感染症の入り口となる可能性があるためです。脊髄損傷患者は、運動麻痺に加え、損傷レベル以下の感覚障害があるため、圧迫による痛みや不快感を感じません。このため、持続的な圧力がかかると、数時間で皮膚の発赤が始まり、早期に褥瘡へと進行します。体位変換（ポジショニング）は、持続的な圧力を分散させ、組織の血流を維持するための最も基本的かつ効果的な介入です。同時に皮膚を観察することで、褥瘡の初期徴候である発赤（発赤が押しても消えない「持続性発赤」が重要）を早期に発見できます。この介入は、一次予防 (Primary prevention)として最優先で行われるべきケアです。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢も重要な予防介入ですが、優先度という観点では体位変換に劣ります。 ① 「覚醒時2時間ごとに深呼吸運動を促す」：これは無気肺 (Atelectasis)や肺炎 (Pneumonia)の予防に有効です。呼吸器合併症は重要ですが、脊髄損傷（特に頸髄損傷でなければ）直後の1週間では、褥瘡の方がより切迫したリスクです。 ② 「下肢に間欠的空気圧迫装置を装着する」：これは深部静脈血栓症 (DVT)の予防に有効です。DVTは肺塞栓症を引き起こす危険な合併症ですが、通常、医師の指示に基づいて実施される介入であり、体位変換のような基礎的看護ケアよりも優先度は低くなります。 ③ 「すべての関節に1日2回他動的関節可動域訓練を行う」：これは関節拘縮 (Joint contracture)や筋萎縮 (Muscle atrophy)の予防に重要です。しかし、1日2回では不十分で、より頻回な体位変換の中に関節の位置保持（良肢位保持）が組み込まれるべきです。褥瘡予防に比べ、拘縮の進行はより緩やかです。 関連概念の整理 (Related Concepts) 看護過程において、この患者の主要な看護診断は「皮膚完全性損傷のリスク状態 (Risk for impaired skin integrity)」です。介入計画では、体位変換スケジュール（例：2時間ごとの仰臥位、側臥位のローテーション）、支持面の管理（エアマットレスなどの使用）、栄養状態のアセスメント（特にタンパク質、ビタミンC、亜鉛）、そして継続的な皮膚観察が含まれます。
概念のまとめ ・不動の三大合併症：褥瘡、深部静脈血栓症（DVT）、呼吸器合併症（無気肺・肺炎）。 ・脊髄損傷患者の褥瘡リスク：運動麻痺＋感覚障害により、自覚なく圧迫が持続する。 ・褥瘡予防の基本：定期的な体位変換（通常2時間ごと）と皮膚観察。 ・優先順位の原則：生命や組織の完全性に直接的に脅威を与えるリスクから対処する（褥瘡は感染・敗血症のリスク）。
一目で比較！

合併症	予防的看護介入	優先度の考え方
褥瘡 (Pressure ulcer)	2時間ごとの体位変換、皮膚観察、支持面管理、栄養管理	最優先。迅速に進行し、感染症の原因となる。
深部静脈血栓症 (DVT)	間欠的空気圧迫装置(SCD)、弾性ストッキング、早期離床、足関節他動運動	医師指示に基づく介入。体位変換と並行して実施。
関節拘縮/筋萎縮	他動的・自動的関節可動域訓練(ROM)、良肢位保持、装具の使用	重要なが、褥瘡予防に比べ緊急性は低い。日常ケアに組み込む。
呼吸器合併症	深呼吸・咳嗽訓練、体位ドレナージ、口腔ケア、呼吸理学療法	頸髄損傷など呼吸筋に影響がある場合は優先度が上がる。

解剖生理と薬理のポイント ・褥瘡発生のメカニズム：持続的な圧力→毛細血管の圧迫→組織の虚血・低酸素→細胞壊死。せん断力（ズレる力）や摩擦も悪化要因。 ・脊髄損傷と自律神経：損傷レベル以下では、血管運動神経も障害され、血流調節能が低下し、褥瘡リスクがさらに高まる。
暗記のコツとゴロ合わせ ・褥瘡予防の基本は「体位変換は2時間」。これは看護師国家試験の超頻出ポイントです。 ・不動の合併症予防の優先順位を考える時のフレームワーク：「皮膚（褥瘡）→血管（DVT）→関節（拘縮）」。呼吸状態は個別評価が必要。
国試頻出ポイント 「脊髄損傷」「長期臥床」「不動」といったキーワードが出たら、まず「褥瘡予防のための体位変換」を疑いましょう。他の選択肢がどれも正しいケアに見えても、「最優先 (priority)」「最初に (first)」「最も重要な (most important)」という言葉に注意し、ABCと皮膚の完全性を守る介入を選ぶことが鉄則です。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「不動患者の褥瘡予防」でも、以下のように問われ方が変わります。 1. 基本：最も優先すべき看護介入は？（本問） 2. 応用：褥瘡の深達度分類（ステージⅠ〜Ⅳ）の観察所見を問う。 3. 統合：栄養状態（アルブミン値 3.0 g/dL以下など）が褥瘡リスクを高めることを理解しているか問う。 4. 実践：仙骨部に持続性発赤がある患者への具体的なケア計画を立案させる。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) あなたは整形外科病棟の看護師です。交通事故により第10胸椎レベルを損傷し、対麻痺となったAさん（45歳男性）を受け持ちました。受傷後1週間が経過し、ベッド上安静が続いています。Aさんは下半身の感覚がなく、自分で体位を変えることができません。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. アセスメント：入院時および毎日の全身の皮膚観察（特に骨突出部位：仙骨部、踵、大転子部、坐骨部、肘頭）。発赤、浮腫、湿潤、皮膚温などをチェック。栄養状態（血液データのアルブミン、総タンパク）、全身状態も評価。 2. 計画と実施： * 体位変換スケジュールの確立：2時間ごとのローテーション（仰臥位→右側臥位→仰臥位→左側臥位）を計画表に明記し、チームで共有。 * 支持面の管理：エアマットレスや体圧分散クッションを使用。 * ポジショニング：側臥位は30度傾斜とし、骨と床の間に枕を入れて圧を分散。踵は浮かせる。 * 皮膚ケア：発汗や失禁による湿潤は速やかに清拭・保湿。マッサージは発赤部を避け、周囲から行う。 * 患者・家族教育：体位変換の重要性、皮膚観察のポイントを説明。可能であれば家族にも協力を依頼。 3. 評価：皮膚に発赤や損傷がないか毎日評価。スケジュールが守られているか、患者の安楽は保たれているかも確認。 患者の安全と注意事項 (Precautions) * 体位変換時は、混同注意！ 引きずったり摩擦を起こさないよう、リフトシートなどを使用して体を持ち上げて移動させます（ドレッシングの原則）。 * 発赤部に直接マッサージをすると、虚血した組織をさらに損傷する可能性があるため禁忌です。 * 栄養状態が不良（低アルブミン血症）の場合は、褥瘡予防のための栄養サポート（高タンパク食、サプリメント）について栄養士と連携します。
看護処置と与薬フロー 体位変換の実際の手順（2人で行う場合） 1. 患者に声をかけ、これから体位を変えることを説明する。 2. ベッドの高さを腰の位置に調節し、両側の柵を下ろす。 3. 2人の看護師はベッドの同じ側に立つ。 4. 患者の肩と腰、膝の下に手を入れ、「せーの」で声を合わせて、患者をベッドの反対側に水平移動させる。 5. 次に、患者を横向きにする。一方の看護師は患者の肩と腰を、もう一方は腰と膝を支え、ゆっくりと回転させる。 6. 背中に枕を当てて姿勢を保持し、両膝の間に枕を入れる。下側の腕は前方に出し、上側の腕は枕の上に。 7. 皮膚状態を観察し、安楽な姿勢であることを確認する。 8. 次の体位変換時刻を記録する。
先輩看護師からの一言 「看護は単に医師の指示を実行するだけでなく、患者さんの最前線の守り手になることです！臨床では、患者さんのわずかな皮膚の色の変化にいち早く気づくことで、重症な褥瘡への進行を防ぐことができます。国試の勉強をする時も、ただ暗記するのではなく『リアルな患者さんの状況』と結びつけて『なぜ体位変換が最優先なのか？』を考えれば、試験でも高得点が取れるだけでなく、将来必ず自信に満ちたプロフェッショナルな看護師になれますよ！」