A charge nurse is leading a root cause analysis after a patient received an incorrect medication dose due to a documentation error. Which action should be the charge nurse's FIRST priority in the root cause analysis process?

The first priority in root cause analysis is assembling a multidisciplinary team to systematically investigate system failures. Other options focus on individual fault, policy review, or immediate actions, which are premature without team-based analysis.

看護学のコア解説 この問題は、医療安全の重要な手法である根本原因分析 (Root Cause Analysis: RCA)の「最初のステップ」について問うています。RCAは、個人の過失を追及するのではなく、ここがポイント！「なぜエラーが発生したのか」というシステム (System)やプロセス (Process)の欠陥を特定し、再発防止策を立てるための体系的な手法です。 重要概念の分析 (Key Concept) 根本原因分析 (RCA)は、重大なインシデント（有害事象）が発生した後に行われる、標準化された問題解決プロセスです。その目的は「誰が悪いか」ではなく、「どのようなシステムの隙間や手順の不備がエラーを許したのか」を明らかにすることにあります。したがって、最初のステップは、個人を責めるのではなく、多角的な視点で事象を分析するためのチームを編成することです。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解は①「多職種チームを集めて、インシデントを体系的に調査する」です。これがRCAプロセスの第一歩です。なぜなら、混同注意！ 薬剤投与エラーは、単一の看護師のミスとして終わらせるのではなく、医師の処方、薬剤師の調剤、看護師の投与、情報伝達のプロセス、記録システムなど、複数の段階に関わるシステム全体の問題として捉える必要があるからです。多職種チーム（医師、看護師、薬剤師、リスク管理者など）による分析により、個人の視点では見落としがちな組織的な要因を発見できます。 誤答の分析 (Distractor Analysis) ② 混同注意！ 「エラーを犯した看護師を面接して個人の過失を決定する」は、RCAの精神に反します。RCAは「非懲罰的 (Non-punitive)」が原則であり、個人を責める環境では、スタッフがインシデントを隠蔽し、真の原因が明らかにならなくなる危険があります。 ③ 「病院の薬剤投与方針と手順をレビューする」は、RCAプロセスの重要な一部ですが、最初の優先事項ではありません。まずはチームで事実を収集・分析し、その結果に基づいて、どの方針や手順に問題があったのかを特定するべきです。 ④ 「類似エラーを防ぐための即時の是正措置を実施する」は、ここがポイント！ 患者の安全を脅かす緊急性の高い危険に対しては必要ですが、RCAプロセスの「最初の」ステップとしては不適切です。根本原因が特定されないまま場当たり的な対策を講じても、真の問題は解決せず、別の形で再発する可能性があります。 関連概念の整理 (Related Concepts) - インシデントレポート (Incident Report)：有害事象やニアミスを報告するための公式文書。RCAのための一次資料となります。 - システムエラー vs ヒューマンエラー (System Error vs. Human Error)：医療安全の考え方では、ヒューマンエラーは「起こるもの」と前提し、エラーが重大な結果に至らないようにシステム（ダブルチェック、標準化、フェイルセーフ設計など）を構築することが重要です。 - Just Culture (公正な文化)：個人の無謀な行為と、システムの欠陥によって引き起こされたヒューマンエラーを区別し、適切に対応する組織文化。RCAを効果的に行うための土壌となります。 概念のまとめ RCAの目的は「個人の責任追及」ではなく「システム改善」。その第一歩は、多角的な視点を持つ多職種チームの編成です。 一目で比較！

アプローチ	焦点	目的	結果
個人責任追及	「誰が」悪いか	個人を処罰する	報告が減り、真の原因が隠蔽される
根本原因分析 (RCA)	「なぜ」起きたか (システム)	システムを改善して再発を防ぐ	安全な医療環境の構築

解剖生理と薬理のポイント この問題は解剖生理や薬理ではなく、医療安全管理学 (Healthcare Risk Management)と看護管理 (Nursing Administration)の領域です。安全な医療を提供するための組織的・体系的な考え方を理解することがポイントです。 暗記のコツとゴロ合わせ 「RCAは、まずチーム！」と覚えましょう。Root Cause Analysisの「R」を「連携 (Renkei)」や「輪 (Team)」と結びつけるのも効果的です。個人攻撃はNGです。 国試頻出ポイント 医療安全は国試の超重要テーマです。RCAに限らず、「インシデント報告の目的」「ヒヤリハット」「医療事故発生時の初動対応（患者の安寧確保が最優先）」など、関連する問題が頻出します。RCAについては、「最初にすべきこと」「その目的」「個人追及ではないこと」が問われるパターンが多いです。 国試出題パターンの変化に注意！ 単に「RCAとは何か」を問う問題から、「具体的な事例が提示され、その状況で看護師長や主任看護師が取るべき最初の行動は何か」という応用・実践型の問題へと変化しています。問題文をよく読み、「個人の過失を明らかにする」ような選択肢はほぼ間違いだと判断できるようにしましょう。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) あなたは病棟の主任看護師です。夜勤帯に、記録ミスによりA患者さんにB患者さん用の抗菌薬が1回分過剰に投与されたというインシデント報告を受けました。幸い患者さんに重篤な副作用はありませんでしたが、重大なエラーです。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 第一優先（患者安全）：まず、該当患者さんの状態を直ちにアセスメントし、必要に応じて医師に報告して経過観察体制を整えます。 2. RCA開始（システム改善）：患者さんの安寧が確認されたら、本題のRCAプロセスに入ります。最初にすべきは、多職種チームの招集です。 当該看護師、医師（処方者）、薬剤師、病棟マネージャー、リスク管理部門の担当者などを集め、事実関係の共有から始めます。 3. 分析：チームで「なぜ記録ミスが起きたのか」「ダブルチェックは機能していたか」「投与前の患者確認手順に問題はなかったか」「勤務体制や記録システムに負荷要因はなかったか」などを、個人を責めることなく、時系列で客観的に分析します。 4. 是正策の立案と実施：分析結果に基づき、再発防止策（例：投与記録シートのレイアウト改善、繁忙時の確認手順の見直し、電子カルテのアラート機能追加など）を立案し、実施します。 5. 評価と共有：是正策の効果を評価し、得られた教訓を部署内や組織全体で共有します。 患者の安全と注意事項 (Precautions) - RCAの過程で、当該スタッフを孤立させたり、恐怖心を与えたりしないよう配慮します。「公正な文化」に基づき、意図的な違反でなければ、教育とシステム改善の機会と捉えます。 - インシデント報告は、非懲罰的であることが報告率を上げ、組織学習を促進する絶対条件です。 看護処置と与薬フロー このケースは処置フローではなく、与薬エラー発生後のマネジメントフローです。フローの第一歩は常に「患者安寧の確認」、第二歩が「多職種チームによるRCA開始」です。 先輩看護師からの一言 「医療現場でエラーはゼロにはできません。でも、エラーから学び、システムをより強固にすることはできます。主任や師長として大切なのは、エラーが起きた時にスタッフを守りながら（精神的に追い詰めずに）、チーム一丸となって『次に同じことが起きない方法』を考える環境を作ることです。国試でRCAを学ぶ意義は、まさにこの『プロフェッショナルとしての責任ある行動』の在り方を知ることにありますよ！」