A 58-year-old patient is admitted to the coronary care unit with unstable angina and receives thrombolytic therapy. Which nursing action is the highest priority?

Post-thrombolytic therapy requires vigilant monitoring for bleeding complications, especially intracranial hemorrhage, which is life-threatening. Other options are less critical or inappropriate for immediate post-thrombolytic care.

護理學核心解析 核心概念分析 (Key Concept)：這道題目在考驗接受 血栓溶解治療 (Thrombolytic therapy) 後，護理師的 核心！ 優先護理措施 (Priority nursing intervention)。血栓溶解劑（如 tPA, Streptokinase）的作用是溶解已形成的血栓，恢復冠狀動脈血流，但同時也會破壞正常的凝血機制，導致全身性出血的風險顯著增加，其中以 顱內出血 (Intracranial hemorrhage) 最為致命。

正確答案依據 (Answer Rationale)：核心！ 在護理實務中，安全 (Safety) 永遠是最高原則。接受血栓溶解治療後，出血監測 (Bleeding monitoring) 是立即且持續的優先事項。選項①「監測出血徵象並每15分鐘評估神經學狀態」直接針對最危險的併發症——顱內出血進行嚴密監測，符合 ABC（呼吸道、呼吸、循環） 之後的優先級，是保護病患生命安全的首要行動。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)： 混淆注意！ ②「鼓勵早期下床活動以預防深層靜脈血栓」：雖然預防深層靜脈血栓 (DVT) 很重要，但在急性期接受血栓溶解治療後，病患必須 絕對臥床休息，以降低出血風險（特別是穿刺部位、內臟或腦部）。此時鼓勵活動是禁忌。
混淆注意！ ③「給予舌下硝化甘油以緩解胸痛」：緩解胸痛固然是治療目標之一，但這項措施通常會在給予血栓溶解劑 之前或同時 執行。題幹情境是「接受治療後」，此時的優先級已從「緩解缺血」轉為「監測治療併發症」。且給藥屬於醫囑執行，非獨立判斷的最高優先護理行動。
④「每4小時執行12導程心電圖以監測心律」：監測心電圖是冠心症照護的常規，但頻率（每4小時）並非急性期最高優先的監測。在治療後初期，生命徵象與神經學評估的頻率應更密集（如每15-30分鐘），以即時發現出血或再灌注心律不整等併發症。

相關概念整理 (Related Concepts)：血栓溶解治療的護理重點圍繞「再灌注 (Reperfusion)」與「出血風險」兩大主軸。再灌注可能伴隨 再灌注性心律不整 (Reperfusion arrhythmias) 和胸痛緩解；出血風險則需監測所有穿刺點、牙齦、尿液、糞便、皮膚瘀斑，以及最重要的神經學狀態變化（意識改變、劇烈頭痛、肢體無力等）。
概念整理：血栓溶解治療後，最高優先護理措施 = 嚴密監測出血（尤其顱內出血）。
一眼看懂！比較表

護理措施	優先級與理由	注意時機
監測出血/神經狀態	最高優先：預防致命性出血併發症。	給藥後立即開始，持續24-48小時。
給予硝化甘油	次優先：緩解症狀，但通常在給血栓溶解劑前執行。	依醫囑，注意血壓過低禁忌。
監測心電圖	重要但非最急：評估再灌注與心律。	常規執行，急性期頻率可能更高。
鼓勵早期下床	禁忌：增加出血風險。	急性期應絕對臥床休息。

護理重點：出血徵象評估 (Assessment of bleeding signs)：包括神經學評估（GCS）、皮膚黏膜、穿刺部位、隱性出血（胃腸道、泌尿道）。給藥後監測參數：最初數小時內，生命徵象與神經學檢查應每15-30分鐘進行一次。
記憶技巧：口訣：「溶了血栓，小心血崩」。給完血栓溶解劑，首要任務不是看心臟跳多好，而是看有沒有哪裡在流血，尤其是腦袋！
國考常考重點：血栓溶解治療的適應症（STEMI）、時間窗（症狀發作後12小時內，愈早愈好）、絕對與相對禁忌症（近期手術、腦出血病史、活動性出血等）、以及最重要的——治療後護理優先順序與出血監測。
考題變化注意！：題目可能變化為詢問「血栓溶解治療的禁忌症」或「監測出血時，應特別注意哪些身體系統的評估？」（答案：神經系統、腸胃道、泌尿系統、皮膚黏膜）。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)：在冠狀動脈加護病房 (CCU)，您照顧一位因不穩定型心絞痛入院，剛接受靜脈注射血栓溶解劑（如 Alteplase）的58歲男性患者。醫囑剛執行完畢，此時您應該立即展開什麼樣的護理計畫？

護理處置策略 (Nursing Intervention)： 1. 評估 (Assessment)：立即建立基準值，包括完整的 神經學檢查 (Neurological examination)（使用格拉斯哥昏迷量表 GCS）、意識狀態、瞳孔反應、肢體力量。檢查所有靜脈注射 (IV) 管路、動脈穿刺點、近期傷口有無滲血或血腫。詢問患者是否有劇烈頭痛、視力變化、或牙齦出血等不適。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：在治療後24-48小時內，早期發現並處理任何出血併發症，特別是顱內出血。 3. 護理措施 (Intervention)： * 核心！ 執行嚴密的監測計畫：生命徵象與神經學狀態最初每15分鐘評估一次，穩定後可逐漸延長間隔。 * 避免不必要的侵入性措施：盡量減少肌肉注射 (IM)、動脈穿刺，使用軟毛牙刷，指導患者避免用力咳嗽或擤鼻涕。 * 維持靜脈管路通暢，但避免過度用力沖洗。 * 監測實驗室數據：特別是 凝血酶原時間 (PT)、活化部分凝血活酶時間 (aPTT)、血紅素 (Hgb)、血比容 (Hct) 的變化。 4. 再評估 (Reassessment)：持續比較每次評估結果與基準值的差異。任何 GCS 分數下降、新出現的劇烈頭痛、單側肢體無力或生命徵象不穩定，都必須立即通報醫師。

病患安全與注意事項 (Precautions)：絕對臥床休息。若需移動病患，動作務必輕柔。告知病患及家屬出血的風險與徵象，並強調立即回報的重要性。同時仍需監測胸痛是否緩解（治療有效的指標）以及有無出現再灌注性心律不整（如加速性心室自主心律）。
護理照護流程

階段	護理重點	監測頻率/項目
給藥後立即 (0-2小時)	最高警戒期。嚴密監測生命徵象、神經學狀態、穿刺部位。	生命徵象、神經學檢查每15-30分鐘。評估胸痛變化。
給藥後2-24小時	持續出血監測。開始監測實驗室數據。評估再灌注成效。	神經學檢查每1-2小時。監測PT/aPTT、Hgb/Hct。執行12導程心電圖評估ST段變化。
24小時後	若無出血併發症，可逐步調整監測頻率。準備轉出CCU或進行心導管檢查。	常規監測。持續觀察遲發性出血徵象。

學長姐的臨床經驗談：「照顧接受血栓溶解治療的病患，神經學評估絕對不能只是『叫名字有反應』就帶過。要確實檢查瞳孔、指令動作（『請舉起雙手』、『請用力握我的手』）、和臉部對稱性。我曾遇過患者主訴『突然一陣很痛的頭痛』，就是顱內出血的早期警訊，立即通報後救了病人一命。記住，你的細心評估是病患安全最重要的防線！」