A nurse is assessing a 28-year-old pregnant client who presents to the emergency department with severe right upper quadrant pain and nausea. The client reports a history of gallstones and the pain has been intermittent for the past 2 days.

Murphy's sign is the most specific assessment for acute cholecystitis, involving inspiratory arrest on palpation. Other signs are indicative of different conditions like diverticulitis, pancreatitis, or appendicitis.

護理學核心解析 這道題目在考驗護理師如何根據病患的臨床表徵，進行鑑別診斷與身體評估 (Physical assessment) 的應用。題中是一位有膽結石 (Gallstones) 病史的孕婦，出現嚴重右上腹痛 (Right upper quadrant pain) 與噁心，這強烈指向膽道系統的急性問題。 核心概念分析 (Key Concept) 題目核心在於辨識 急性膽囊炎 (Acute cholecystitis) 的典型身體評估發現。膽囊位於 右上腹 (RUQ)，當發炎腫脹時，按壓此處並請病患深吸氣，會使發炎的膽囊向下移動撞擊檢查者的手指，引發劇痛導致病患突然停止吸氣，此即為 墨菲氏徵象 (Murphy's sign)。 正確答案依據 (Answer Rationale) 核心！ 選項①「吸氣中止的陽性墨菲氏徵象」正是 急性膽囊炎 的經典且具特異性的理學檢查發現。題幹中「膽結石病史」、「右上腹痛」、「噁心」的組合，加上此陽性徵象，能高度支持急性膽囊炎的診斷。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ ②「左下腹反彈痛 (Rebound tenderness in the left lower quadrant)」：反彈痛是腹膜發炎 (Peritonitis) 的徵象，但位置在左下腹，常見於 憩室炎 (Diverticulitis) 或乙狀結腸相關問題，與膽囊位置不符。

混淆注意！ ③「坎倫氏徵象 (Cullen's sign)，肚臍周圍藍色變色」：此徵象是因後腹腔出血，血液沿著筋膜層滲透至肚臍周圍皮下所致，是 急性壞死性胰臟炎 (Acute necrotizing pancreatitis) 或腹腔內大出血的嚴重徵象，與膽囊炎無直接相關。

混淆注意！ ④「格雷·透納氏徵象 (Grey Turner's sign)，腰部變色」：此徵象同樣是後腹腔出血擴散至腰部皮下組織的表現，常見於嚴重的 急性胰臟炎 或創傷，並非膽囊炎的典型表現。 相關概念整理 (Related Concepts) 懷孕期間因荷爾蒙變化（黃體素 Progesterone）使膽囊排空減慢，加上膽固醇濃度增加，是膽結石與膽囊炎的好發因素。評估時需注意，懷孕子宮可能將內臟器官推擠移位，但典型膽囊疼痛位置仍在右上腹或上腹正中。
概念整理 • 主要診斷：疑似急性膽囊炎 (Acute cholecystitis)。
• 關鍵病史：膽結石 (Gallstones) 病史、孕婦 (Pregnancy)。
• 關鍵症狀：嚴重右上腹痛 (Severe RUQ pain)、噁心 (Nausea)。
• 關鍵理學檢查：陽性墨菲氏徵象 (Positive Murphy's sign)。
一眼看懂！比較表

徵象 (Sign)	檢查方法/表現	臨床意義 (常見於)
墨菲氏徵象 (Murphy's sign)	按壓右上腹，請病患深吸氣，因疼痛導致吸氣突然中止。	急性膽囊炎 (Acute cholecystitis)
反彈痛 (Rebound tenderness)	深壓腹部後快速放開手，放開瞬間疼痛加劇。	腹膜發炎 (Peritonitis)，如闌尾炎、憩室炎穿孔。
坎倫氏徵象 (Cullen's sign)	肚臍周圍出現藍紫色變色。	急性壞死性胰臟炎、腹腔內或後腹腔出血。
格雷·透納氏徵象 (Grey Turner's sign)	腰部或側腹出現藍紫色變色。	急性壞死性胰臟炎、後腹腔出血。

護理重點 • 解剖位置：膽囊位於肝臟下方，右上腹 (RUQ)。
• 病理機制：膽結石阻塞膽囊管 (Cystic duct) → 膽汁鬱積 → 細菌感染/化學性發炎 → 膽囊腫脹、疼痛。
• 評估要點：除了墨菲氏徵象，也需評估發燒、白血球升高、可能出現的輕微黃疸 (Jaundice)。
• 孕婦注意：診斷工具可能優先選用超音波 (Ultrasound) 以避免輻射；治療需權衡母親與胎兒安全。
記憶技巧 • 「墨菲吸氣墨然停止」：聯想墨菲氏徵象與吸氣中止的關聯。
• 「Cullen around Center (肚臍)」：坎倫(Cullen)徵象在中心(肚臍)。
• 「Grey Turner on the Trunk (軀幹側面)」：格雷·透納(Grey Turner)在軀幹側面(腰部)。
國考常考重點 1. 各類腹部急症的特異性身體評估徵象（如墨菲氏徵象、麥氏點壓痛 McBurney's point tenderness、腰大肌徵象 Psoas sign）。
2. 相似徵象的鑑別（如坎倫氏 vs. 格雷·透納氏徵象）。
3. 特殊族群（如孕婦）常見的腹部急症與評估注意事項。
考題變化注意！ • 變化題型1（給徵象問疾病）：「病患出現陽性墨菲氏徵象，最可能診斷為何？」
• 變化題型2（給疾病問評估）：「懷疑急性膽囊炎時，護理師應執行何種身體評估？」
• 變化題型3（綜合判斷）：「一位酗酒病患劇烈上腹痛後出現腰部藍紫色斑，最可能合併何種徵象？」（答案可能連結至坎倫氏徵象與胰臟炎）

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 急診室來了一位懷孕24週的28歲女性，摀著右上腹，表情痛苦。主訴這兩天斷斷續續劇烈疼痛，今天加劇且伴隨噁心。她過去有膽結石病史。作為接診護理師，您該如何進行初步評估與處置？ 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)： • 核心！ ABCs優先：確認呼吸道、呼吸、循環穩定。監測生命徵象，注意是否有發燒、心跳過速（感染跡象）。
• 疼痛評估：使用疼痛量表，評估疼痛特性（絞痛、持續痛）、位置、輻射（是否傳到右肩或肩胛骨，即牽涉痛 Referred pain）。
• 執行關鍵評估：在醫師指示或標準作業程序下，進行墨菲氏徵象檢查。同時觀察皮膚與鞏膜有無黃疸。
• 病史詢問：確認最後一次進食內容（油膩食物易誘發）、排便與尿液顏色（膽道阻塞可能使尿色變深、糞便變灰白）。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)： • 緩解疼痛與不適。
• 預防因感染與疼痛引起的併發症（如敗血症、早產）。
• 協助完成診斷檢查，並提供病患與家屬衛教與情緒支持。 3. 護理措施 (Intervention)： • 核心！ 遵醫囑處置：協助建立靜脈輸液管路 (IV line) 以補充水分、給予止痛藥（通常避免嗎啡類，因可能引起歐迪氏括約肌痙攣）與抗生素。
• 禁食 (NPO)：減少膽囊收縮刺激，讓腸道休息。
• 監測胎兒狀況：監測胎心音與宮縮，評估有無早產跡象。
• 準備檢查：協助安排腹部超音波（孕婦首選影像檢查）。 病患安全與注意事項 (Precautions) • 給藥時需明確告知醫師病患為孕婦，選擇孕期用藥安全分級較高的藥物。
• 評估疼痛時，需區分是膽囊疼痛還是可能與懷孕相關的腹痛（如圓韌帶疼痛 Round ligament pain）。
• 若出現高燒、寒顫、血壓下降、意識改變，須警覺可能進展為 氣性壞疽性膽囊炎 (Emphysematous cholecystitis) 或敗血症，需立即通報。
護理照護流程

階段	護理重點	監測項目/頻率
急性期 (急診)	疼痛控制、建立IV、禁食、執行初步評估（墨菲氏徵象）、監測生命徵象與胎兒。	生命徵象 q1-2h，疼痛評估 q2-4h或prn，胎心音監測。
診斷期	協助完成超音波等檢查，提供檢查前衛教，持續監測症狀變化。	觀察腹痛、噁心、嘔吐、發燒症狀是否改善或惡化。
治療期 (住院)	執行抗生素治療，評估感染指標（WBC, CRP），提供術前準備（如需手術），飲食衛教（低脂飲食）。	每日評估腹部狀況，監測實驗室數據，術後傷口照護。

學長姐的臨床經驗談 「在急診，病史和理學檢查永遠是第一步！聽到『右上腹痛+膽結石病史』，腦中就要響起膽囊炎的警鈴。執行墨菲氏徵象檢查時，手法要溫柔但確實，並向病患清楚說明『請慢慢吸氣，痛就告訴我或停下來』。記住，孕婦的解剖位置會改變，疼痛位置可能比平常更高或更靠外側，但檢查原理不變。護理不只是執行技術，更是透過細緻的評估，為醫療團隊拼湊出診斷的關鍵拼圖。把每次題目都當成一個真實案例來思考，你會學得更深、記得更牢！」