護理臨床實務指南
臨床情境 (Clinical Scenario)
消化內科病房，一位58歲長期B型肝炎導致的肝硬化男性，因解黑便入院，今日家屬表示病人變得「答非所問、晚上不睡覺一直要下床」，並觀察到病人雙手有不自主的抖動（撲翼樣震顫）。抽血報告顯示
血氨 (Ammonia) 150 μg/dL（正常值：
10-80 μg/dL）。你作為主責護理師，踏入病房的第一件事應該是什麼？
護理處置策略 (Nursing Intervention)
1.
評估 (Assessment)：快速進行
神經學檢查 (Neurological assessment)，確認意識程度（使用GCS）、定向感、有無撲翼樣震顫。同時評估環境風險（床欄是否拉起、地面是否濕滑、有無尖銳物品）。
2.
護理目標設定 (Goal Setting)：
核心！ 立即目標：
病人在住院期間不會因意識狀態改變而發生跌倒或自我傷害。
3.
護理措施 (Intervention)：
-
核心！ 實施安全措施：立即將床欄拉起並固定（雙側）、將病床降至最低高度、將呼叫鈴及常用物品置於病人隨手可及處。若病人持續躁動試圖下床，應考慮使用「低床」或依醫囑使用「軟性約束 (Soft restraints)」作為最後手段，並每15-30分鐘評估約束部位循環及必要性。
- 安排家屬陪伴或請看護協助，必要時將病人移至靠近護理站的病房以便觀察。
- 在完成安全環境佈置後，
接著執行：遵醫囑給予乳果糖（可能口服或灌腸），並向家屬衛教此藥目的在「通便排毒」。同時，通知醫師病人神經學狀態的變化。
4.
再評估 (Reassessment)：定時（如每1-2小時）評估病人意識狀態、安全措施是否妥當、有無新的受傷跡象，並監測生命徵象。
病患安全與注意事項 (Precautions)
- 約束措施必須有醫囑，且需符合醫院規範，絕非第一線常規。應先嘗試環境調整、家屬陪伴、溫和勸導等非侵入性方法。
- 給予乳果糖時，需監測排便狀況，目標是維持每日2-3次軟便。過度腹瀉可能導致脫水與電解質不平衡。
- 蛋白質限制需個別化。急性期可能需嚴格限制（如20-30 g/天），但長期過度限制會導致營養不良。應會診營養師，並優先給予植物性蛋白質及支鏈胺基酸 (BCAA) 補充。
護理照護流程
| 階段 | 護理重點 | 監測項目/頻率 |
|---|
| 急性期 (立即處置) | 1. 安全防護（床欄、低床、環境安全）
2. 通知醫師
3. 遵醫囑給藥（乳果糖） | 意識狀態 (GCS) / 每1-2小時
安全措施 / 持續性
生命徵象 / 每4小時或更頻繁 |
| 治療期 | 1. 持續給藥與監測藥效
2. 執行飲食限制（依醫囑）
3. 預防感染（避免誘發因素） | 排便次數與性狀 / 每班
血氨值 / 每日或依醫囑
實驗室數據（電解質、肝功能） |
| 恢復期/衛教期 | 1. 漸進式恢復蛋白質攝取
2. 衛教病人與家屬認識早期症狀（性格改變、睡眠顛倒）
3. 強調避免便秘、感染、擅自停藥的重要性 | 營養攝取量 / 每日
神經學狀態 / 每日
家屬理解程度 / 出院前 |
學長姐的臨床經驗談
「在臨床上，看到肝腦病變的病人，我們的第一反應真的是『先保護他』。曾經有前輩分享，一個輕度混亂的病人只是下床上廁所，就因為頭暈在浴室滑倒，造成硬腦膜下出血，病情急轉直下。這個案例深深提醒我，
護理師是病人安全的守門員。國考考這個優先順序，不是要你死背，而是要內化這個『安全第一』的臨床思維。把每個選項都想成一個行動：衝進病房，你是先『給藥』還是先『把床欄拉起來』？答案就很清楚了。打好基礎病理（知道氨會影響大腦），結合護理過程的判斷，你就能在考場和病房都做出最正確的決定！」