A patient is scheduled for a splenectomy due to idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). Which preoperative nursing intervention is the highest priority?

Patients with ITP have severely low platelet counts, making bleeding precautions the highest priority preoperatively to prevent life-threatening hemorrhage. Other interventions are important but secondary to immediate safety.

護理學核心解析 這道題目在考驗護理人員對於特發性血小板減少性紫斑症 (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP)患者，在接受脾臟切除術 (Splenectomy)前，如何根據其病理生理狀態與手術風險，進行核心！優先順序判斷 (Priority Setting)。 核心概念分析 (Key Concept) ITP是一種自體免疫疾病，身體產生抗體攻擊自身的血小板 (Platelets)，導致血小板被過度破壞，數量嚴重低下。血小板是負責初級止血 (Primary hemostasis)的關鍵細胞，當數量過低時，患者會有極高的自發性出血風險。題中患者的血小板數值為25,000/μL，遠低於正常值150,000-400,000/μL，屬於重度血小板低下，任何創傷（包括手術）都可能引發難以控制的出血。 正確答案依據 (Answer Rationale) 核心！在護理實務中，安全永遠是第一優先。對於即將接受手術的ITP患者，術前最直接且致命的風險就是出血。因此，監測出血徵象並執行出血防護措施 (Bleeding precautions)是最高優先級的護理措施。這包括：密切監測生命徵象（特別是血壓下降、心跳過速等低血容性休克徵象）、觀察皮膚黏膜有無新的瘀斑或出血點、避免侵入性操作（如肌肉注射）、使用軟毛牙刷、預防跌倒等。這項措施直接針對患者現存的高風險問題，是保障其術前安全、為手術創造條件的首要任務。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ ② 鼓勵深呼吸與咳嗽運動 (Deep breathing and coughing exercises)：這是重要的術前衛教，目的在預防術後肺部併發症如肺擴張不全 (Atelectasis)。雖然重要，但屬於「潛在性問題」的預防，其緊急性與立即性風險遠低於患者當下已存在的嚴重出血風險。
混淆注意！ ③ 評估營養狀態與飲食偏好 (Assess nutritional status and dietary preferences)：營養評估是整體護理的一部分，但對於這位因血小板極低而疲憊、有出血風險的患者來說，並非術前「最高優先」的處置。營養問題通常是長期、慢性的考量。
混淆注意！ ④ 提供關於身體心像改變的情緒支持 (Provide emotional support regarding body image changes)：脾臟切除後，患者腹部會留下疤痕，可能影響身體心像。然而，情緒支持屬於心理社會層面的照護，在馬斯洛需求層次理論 (Maslow's hierarchy of needs)中，屬於較高層次的需求。在生理安全（出血風險）尚未確保前，這並非最優先的護理措施。 相關概念整理 (Related Concepts) 護理優先順序的判斷常遵循「ABCs（呼吸道、呼吸、循環）原則」及「現存問題優先於潛在問題」的原則。ITP患者的血小板低下直接威脅循環系統的完整性（出血導致低血容），因此相關護理措施優先級極高。脾臟是破壞被抗體附著的血小板的主要場所，切除脾臟可減少血小板破壞，是治療對藥物反應不佳的ITP患者的一種方法。 概念整理：ITP → 血小板破壞增加 → 血小板計數嚴重低下 → 出血風險極高 → 術前護理最高優先：出血預防與監測。
一眼看懂！比較表

護理措施	優先級	理由
監測出血徵象與執行出血防護	核心！最高	直接處理患者現存、高風險、可能危及生命的問題（血小板 25,000/μL）。
鼓勵深呼吸咳嗽運動	次高	預防術後潛在併發症，但非立即性威脅。
評估營養狀態	中等	屬於長期健康促進，非急性期首要。
提供身體心像情緒支持	較低	屬於心理社會層面需求，在生理安全確保後才進行。

護理重點：出血防護措施 (Bleeding Precautions)具體內容：使用電動刮鬍刀、軟毛牙刷、避免使用牙線、避免用力擤鼻涕或挖耳朵、預防便秘（避免用力解便）、穿著防滑鞋、床欄使用軟墊、避免使用 aspirin 或 NSAIDs 等抗血小板藥物、執行侵入性治療時延長加壓止血時間。
記憶技巧：記住口訣「安、全、第、一」。面對手術病人，先問自己：「現在對他/她最危險的是什麼？」ITP + 低血小板 = 出血危險最高！
國考常考重點：ITP的臨床表徵（紫斑、瘀青、牙齦出血、月經過多）、實驗室診斷（血小板低下、骨髓檢查巨核細胞正常或增加）、治療（類固醇、免疫球蛋白、脾臟切除）、以及最重要的——針對血小板低下的護理措施與優先順序判斷。
考題變化注意！：此概念可能變化為：「ITP患者術後最優先的護理措施？」答案可能轉為「監測生命徵象與傷口出血情況」，原理相同，都是優先處理出血風險。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 您在血液科病房照顧一位28歲的ITP患者，預定明日進行脾臟切除術。交班時得知他的血小板只有25,000/μL，手臂上有許多細小的出血點（瘀點）。他看起來有些蒼白，主訴容易疲倦。作為他的主責護理師，您在術前的最後一個白班，該如何規劃您的護理工作？ 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)：立即進行全面性出血風險評估。檢查全身皮膚（尤其受壓處）、口腔黏膜、鞏膜有無新的出血點或瘀斑。詢問有無頭痛、視力模糊（顱內出血徵兆）、黑便或血尿。監測生命徵象，建立基礎值。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：首要目標是「患者在術前期間不出現新的、重大的自發性出血」。 3. 護理措施 (Intervention)： * 核心！執行嚴格的出血防護措施：在床頭掛上「出血防護」警示牌。教導患者使用軟毛牙刷、電動刮鬍刀。調整環境，移除障礙物，確保走道明亮。協助如廁，預防跌倒。 * 核心！避免不必要的侵入性操作：盡量採靜脈留置針給藥，避免肌肉注射。若需抽血，抽血後需加壓止血至少5-10分鐘，並密切觀察穿刺點。 * 與醫療團隊確認：是否已備妥血小板濃厚液 (Platelet concentrate)，以備術中或術後緊急輸注使用。 * 在確保安全的前提下，再進行其他術前準備，如術前衛教（深呼吸咳嗽）、皮膚準備、禁食說明等。 4. 再評估 (Reassessment)：每班至少評估一次出血徵象，任何生命徵象變化或新出現的出血症狀都需立即通報。 病患安全與注意事項 (Precautions) * 患者可能因長期使用類固醇治療，而有庫欣氏外觀或骨質疏鬆，移動時需注意安全，動作輕柔。 * 情緒支持很重要，但應在執行安全措施、建立信任關係後，再適時給予關懷與解釋手術對疾病控制的益處，以緩解其焦慮。
護理照護流程

階段	護理重點	監測項目/頻率
術前立即期 (入院/手術前日)	1. 出血風險評估與防護 2. 確認血小板數值與備血 3. 完成必要術前檢查與衛教	生命徵象：每4-8小時 出血徵象：每班評估 實驗室數據：每日或依醫囑
手術當日 (術前準備)	1. 再次確認出血防護環境 2. 建立靜脈管路 (IV line)，避免創傷 3. 給予術前用藥 (需評估出血風險)	生命徵象：給藥前後 皮膚黏膜：術前最後檢查

學長姐的臨床經驗談 「在血液科，看到血小板低於 30,000/μL 的病人，我們的神經都會繃比較緊。護理這類病人，『預防勝於治療』這句話再貼切不過。一個不小心的碰撞，可能就會導致一個需要緊急處理的皮下血腫。所以，把所有預防措施做到位，不只是保護病人，也是保護我們自己。記住，你的專業判斷與優先處置，是守護病人安全的第一道防線！」