護理臨床實務指南
臨床情境 (Clinical Scenario)：您在血液腫瘤科病房照顧一位正在接受誘導化療的ALL年輕病患。下午巡房時，他主訴有點怕冷，您觸摸其額頭感覺微燙，測量體溫為
38.5°C，病患開始出現輕微寒顫。您該如何行動？
護理處置策略 (Nursing Intervention)：
1.
評估 (Assessment)：立即測量全套生命徵象（特別是體溫、心跳、血壓、呼吸速率、血氧飽和度）。詢問其他症狀（喉嚨痛、咳嗽、排尿灼熱感、腹瀉、皮膚傷口紅腫）。同時回顧最近的
全血球計數 (CBC with differential)報告，確認ANC數值。
2.
護理目標設定 (Goal Setting)：立即目標是預防感染惡化為敗血症。長期目標是控制感染源，維持生命徵象穩定。
3.
護理措施 (Intervention)：
-
核心！ 立即通知主治醫師或住院醫師，並清楚傳達「化療後病人發燒伴隨寒顫」。
- 遵醫囑在
使用抗生素前，從不同靜脈管路或部位採集至少兩套
血液培養 (Blood cultures)（好氧瓶與厭氧瓶）。
- 遵醫囑立即給予經驗性廣效性靜脈抗生素（如 Piperacillin-tazobactam）。
- 將病人移至單人房或保護性隔離病房，嚴格執行
洗手與無菌技術。
- 提供溫毯緩解寒顫，但避免過度包裹導致體溫進一步升高。
- 監測輸出入量，確保足夠水分攝取。
4.
再評估 (Reassessment)：給藥後每1-2小時監測生命徵象，評估寒顫與發燒是否緩解。追蹤血液培養結果與後續CBC報告。
病患安全與注意事項 (Precautions)：
•
核心！ 絕對禁止因病人發燒就常規給予退燒藥（如Acetaminophen）而延誤通報與血液培養採檢，這可能掩蓋病情並影響培養結果。
• 採血培養時，務必嚴格執行皮膚消毒（如使用Chlorhexidine），以減少汙染。
• 教育病人與家屬認識感染徵兆（發燒、寒顫），並告知一旦出現必須立即通知護理人員。
護理照護流程
| 階段 | 護理行動 | 頻率/時機 |
|---|
| 發現期 | 測得體溫 ≥38.0°C，立即評估全身症狀與生命徵象 | 立即 |
| 通報與檢體採集期 | 通知醫師，採集血液培養（抗生素給藥前） | 目標在60分鐘內完成 |
| 治療期 | 給予靜脈抗生素、補充水分、緩解不適 | 遵醫囑立即給藥 |
| 監測期 | 密切監測生命徵象、意識狀態、輸出入量 | 最初每1-2小時，穩定後每4小時 |
| 預防期 | 執行保護性隔離、嚴格洗手、口腔與皮膚護理 | 持續進行 |
學長姐的臨床經驗談：「照顧免疫低下的病人，我們的角色就像是雷達與第一線的守門員。一次及時通報的發燒，可能就挽救了一條生命。記住『
發燒是命令，不是症狀』這句話。把ABC原則和感染優先的觀念內化，無論在考場或臨床，你都能做出最安全、最專業的判斷。化學治療的護理，是科學也是藝術，在嚴謹執行醫療措施的同時，別忘了給予病人心理支持，他們正在經歷一段非常艱難的旅程。」