護理臨床實務指南
臨床情境 (Clinical Scenario)
您在血液腫瘤科病房照顧一位正在接受誘導化療的 28 歲急性淋巴性白血病病患林小姐。她今天早上抽血報告顯示白血球僅 1,500/mm³。下午 3 點，您為她量測體溫時發現為 38.6°C，她同時抱怨覺得很冷、輕微頭痛。
護理處置策略 (Nursing Intervention)
1.
評估 (Assessment)：立即進行全面性評估。確認生命徵象（特別是血壓、心跳、呼吸速率）、意識狀態、皮膚有無感染病灶（如注射部位、肛門周圍）、詢問有無其他不適（如咳嗽、排尿灼熱感）。
核心！切勿等待醫師查房或認為只是感冒而延遲處理。
2.
護理目標設定 (Goal Setting)：立即目標是識別並控制潛在感染源，預防進展為敗血性休克。
3.
護理措施 (Intervention)：
•
立即通知主治醫師或住院醫師，並簡潔有力地報告：「林小姐，ALL化療中，白血球1,500，現在體溫38.6°C伴隨發冷，懷疑嗜中性白血球減少性發熱。」
•
遵醫囑執行血液培養：通常要求在給予抗生素前，從不同靜脈部位（如左右手臂）採集兩套血液培養。嚴格執行無菌技術。
•
遵醫囑立即給予廣效性靜脈抗生素（如 Ceftazidime, Piperacillin/tazobactam）。給藥時需確認藥物過敏史，並在規定時間內（例如 1 小時內）完成輸注。
• 提供保暖（但避免使用電熱毯導致燙傷或血管過度擴張），監測體溫變化。
• 提升病患與家屬衛教，說明立即處理發燒的重要性。
4.
再評估 (Reassessment)：給藥後持續密切監測生命徵象（每15-30分鐘一次直至穩定）、意識狀態、是否出現休克徵象（如血壓下降、尿量減少）。追蹤血液培養結果與抗生素療效。
病患安全與注意事項 (Precautions)
•
禁忌：絕對禁止因病患「看起來還好」或「想等明天主治醫師來看」而延遲通報與給藥。
•
給藥注意：抗生素必須按時給予，以維持血中治療濃度。
•
監測重點：除了感染徵象，也需監測因抗生素可能引起的副作用（如腹瀉、過敏反應）或二重感染（如念珠菌感染）。
護理照護流程
| 階段 | 護理行動 | 監測重點/頻率 |
|---|
| 發現發燒立即期 (0-15分鐘) | 確認生命徵象、立即通知醫師、準備抽血培養 | 生命徵象、意識狀態 |
| 處置期 (15-60分鐘) | 執行血液培養、開始給予第一劑靜脈抗生素 | 給藥反應、有無過敏 |
| 穩定監測期 (1-24小時) | 持續監測、給予支持性照護、衛教 | 體溫趨勢、血壓、尿量、感染徵象變化 (每1-4小時) |
| 後續追蹤期 (24小時後) | 評估抗生素療效、追蹤培養報告、調整照護計畫 | 實驗室數據 (WBC, CRP)、臨床症狀 |
學長姐的臨床經驗談
「在血液科，我們常說『
發燒就是警報，時間就是生命』。照顧化療病患，神經要特別敏銳。即使病患只是微燒、感覺有點累，背後都可能是一場即將爆發的敗血症。每一次你正確且迅速地處理發燒，都是在為病患爭取寶貴的存活機會。把實驗室數據和臨床表徵連結起來思考，你會發現護理判斷力就是這樣一點一滴累積起來的。國考考的是這個判斷力，臨床需要的更是這個判斷力！」