A nurse is caring for a 45-year-old client who underwent a sigmoid colectomy for diverticulitis 2 days ago. The client reports severe abdominal pain and nausea. Which nursing intervention should the nurse implement first?

Assessment (bowel sounds and distension) is the first nursing priority to evaluate for complications like ileus or obstruction before implementing interventions. Other actions (antiemetic, ambulation, NG tube) should follow assessment findings.

護理學核心解析 這道題目在考驗護理師面對術後病患出現新症狀時，核心！「評估優先於處置」的黃金原則。題中情境是一位接受 乙狀結腸切除術 (Sigmoid colectomy) 後兩天的病患，主訴劇烈腹痛與噁心，這可能是正常術後恢復過程，也可能是嚴重併發症的徵兆。 核心概念分析 (Key Concept) 術後腹部手術病患出現劇烈腹痛、噁心，必須優先懷疑 腸阻塞 (Ileus) 或 吻合處滲漏 (Anastomotic leak) 等併發症。護理過程的第一步永遠是「評估 (Assessment)」，收集足夠的客觀與主觀資料，才能做出正確的臨床判斷並執行安全有效的護理措施。未經評估就執行處置，可能掩蓋病情或造成傷害。 正確答案依據 (Answer Rationale) 選項④「評估腸音與腹脹情形」是正確的第一步。因為： 1. 核心！ 系統性評估：聽診 腸音 (Bowel sounds) 可以判斷腸道蠕動是否恢復（正常、高頻、消失）。評估 腹脹 (Abdominal distension) 的程度、對稱性、張力，是判斷有無腸阻塞或腹內壓升高的關鍵。 2. 鑑別診斷：術後腸音消失合併腹脹、噁心、嘔吐，強烈指向 麻痺性腸阻塞 (Paralytic ileus)。若腸音高亢伴隨絞痛，則可能為機械性阻塞。這些評估結果將直接決定後續處置（例如：是否需要鼻胃管減壓）。 3. 符合護理過程：此舉是標準的「評估」階段，為後續的護理診斷、計畫與執行提供科學依據。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ ① 給予止吐藥：在未明確病因前給予止吐藥，雖能緩解症狀，但會掩蓋腸阻塞的典型嘔吐表現，延誤診斷，且無法解決根本問題（如腸道擴張）。
混淆注意！ ② 鼓勵下床走動：術後早期下床活動有助於預防腸沾黏、促進腸蠕動恢復，但這是「預防性」或「治療性」措施。當病患已出現劇烈腹痛與噁心時，首要任務是評估有無急性併發症，而非直接執行常規活動。若存在吻合處滲漏，貿然活動可能加劇病情。
混淆注意！ ③ 插入鼻胃管減壓：鼻胃管插入 (NG tube insertion) 確實是處理術後腸阻塞的標準處置之一。然而，這是一項侵入性措施，必須基於明確的評估發現（如明顯腹脹、腸音消失、嘔吐）和醫囑才能執行。跳過評估直接執行，不符合護理程序，且若病因非腸阻塞（如腹內感染），此舉無法解決問題。 相關概念整理 (Related Concepts) - 術後腸阻塞 (Postoperative ileus)：腹部手術後常見，因腸道神經肌肉功能暫時受抑制所致。特徵為腹脹、腸音減弱或消失、噁心、嘔吐、無法排氣。 - 吻合處滲漏 (Anastomotic leak)：結腸手術的嚴重併發症，可能出現發燒、心跳過速、腹膜炎徵象（反彈痛、肌肉僵硬）、引流液異常。 - 護理優先順序 (Nursing Priority)：永遠遵循 ABC（氣道、呼吸、循環）優先，其次是疼痛與不適的評估，接著才是執行特定處置。本題中，腹痛與噁心屬於「不適」層級，需先評估其潛在原因。 概念整理 術後新症狀 → 優先評估（收集資料）→ 判斷可能原因 → 執行對應處置。
一眼看懂！比較表

處置	時機	注意事項
評估腸音/腹脹	出現腹痛、噁心、嘔吐等新症狀時的第一優先步驟。	系統性聽診四個象限，評估腹圍變化。
給予止吐藥	評估後，確認為單純噁心（如藥物副作用）且無腸阻塞跡象時。	可能掩蓋腸阻塞症狀，需謹慎。
鼓勵下床活動	預防性措施，或評估後確認無急性併發症，為促進恢復時。	急性腹痛時應暫緩。
插入鼻胃管	評估後確診為腸阻塞，且有醫囑時。	侵入性措施，需向病患解釋並監測減壓效果。

護理重點 - 評估要點：腸音（頻率、音調）、腹脹（視診、觸診張力、測量腹圍）、疼痛特性（位置、性質、強度）、有無排氣/排便。 - 正常/異常：腸音正常值約每分鐘5-35次。術後初期腸音可能減弱，但若完全消失超過24-48小時合併腹脹，需警覺。
記憶技巧 口訣：「先看再動，先評再給」。面對病患不適，護理師的第一反應永遠是「評估」而不是「動手」。
國考常考重點 「護理措施優先順序」是國考超級熱門題型！關鍵在於區分「評估性措施」與「治療性措施」，並記住「評估永遠是第一優先」。
考題變化注意！ 1. 情境變化：題目可能將「乙狀結腸切除術」換成「胃切除術」、「闌尾切除術」，但核心考點（術後腹痛評估優先）不變。 2. 症狀變化：可能合併「發燒」、「引流液變多」等症狀，此時需連同評估生命徵象、傷口與引流管一起考量，但第一步仍是「全面性評估」。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 您在外科病房照顧一位王先生，他因憩室炎接受腹腔鏡乙狀結腸切除術後第二天。他按了呼叫鈴，表情痛苦地說：「護理師，我肚子好痛，而且一直想吐。」您進入病房，看到他眉頭深鎖，身體蜷曲。 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)： * 核心！ 立即進行重點腹部評估：請王先生平躺（若可忍受），露出腹部。首先「視診」有無腹脹、手術傷口有無紅腫滲液。接著「聽診」四個象限的腸音，計時至少一分鐘，注意是消失、高亢還是正常。然後「觸診」腹部柔軟度、有無壓痛或反彈痛，並詢問疼痛確切位置與性質。 * 同時評估生命徵象：特別是體溫（有無發燒）與心跳（有無過速），這些是感染或出血的早期指標。 * 詢問：「最後一次排氣或解便是什麼時候？」 2. 護理診斷與目標設定 (Nursing Diagnosis & Goal)： * 可能的護理診斷：急性疼痛、潛在性腸阻塞、噁心。 * 立即目標：在30分鐘內完成評估並向醫療團隊回報異常發現，以預防併發症惡化。 3. 措施與再評估 (Intervention & Re-evaluation)： * 根據評估結果行動：若腸音消失、腹脹明顯，立即通知醫師，並準備執行醫囑（如安排腹部X光、插鼻胃管）。 * 若評估後無立即性併發症跡象，可協助採半坐臥位以減輕腹部張力，並在醫囑下給予止痛藥，同時持續監測。 * 記錄所有評估發現，作為病情變化比較的基準。 病患安全與注意事項 (Precautions) * 切勿在未評估前就給予強效止痛藥（如鴉片類），以免掩蓋腹膜炎的徵象。 * 鼓勵下床活動是術後常規，但若病患有劇烈腹痛，應暫停並先評估原因。 * 與病患及家屬溝通評估結果與後續計畫，減輕其焦慮。
護理照護流程

階段	護理行動	監測重點
立即評估	1. 生命徵象 2. 腹部系統評估（視、聽、觸） 3. 疼痛評估（PQRST） 4. 詢問排氣/排便史	腸音有無、腹脹程度、疼痛分數、體溫、心跳
回報與計畫	1. 將異常發現（如腸音消失、腹脹加劇）立即通知醫師 2. 遵從醫囑準備下一步（X光、實驗室檢查、NG tube）	醫囑執行時效、病患對處置的反應
持續照護	1. 執行醫囑後措施（如NG減壓護理） 2. 提供舒適護理（姿勢調整） 3. 每1-2小時重新評估腹部狀況	NG引流液量與性質、腹圍變化、疼痛緩解情形、腸音恢復跡象

學長姐的臨床經驗談 「在臨床，病患的每一個新抱怨都是身體發出的警報。我們護理師就是第一線的偵查兵。看到腹痛，腦中就要跑出鑑別診斷的 checklist：是單純傷口痛？還是腸子沒動？或是更嚴重的滲漏？『評估』就是我們最強大的工具。把基礎打穩，知道為什麼要聽腸音、摸肚子，你在臨床的每一步都會走得更有信心，也能真正守護病患的安全。」