A nurse is caring for a 30-year-old client who sustained a f… | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제

A nurse is caring for a 30-year-old client who sustained a femur fracture 36 hours ago and is now experiencing severe chest pain, dyspnea, and confusion. Vital signs show: temperature 100.8°F (38.2°C), heart rate 115 bpm, respiratory rate 30/min, blood pressure 95/65 mmHg, and oxygen saturation 85% on room air. What is the nurse's priority action?

A 25-year-old client was admitted with a closed femur fracture following a motorcycle accident. The fracture was stabilized with internal fixation 48 hours ago. The client now reports sudden onset of severe chest pain and difficulty breathing.
해설
The patient exhibits signs of fat embolism syndrome (FES) with severe hypoxemia (SpO2 88%). The priority is immediate high-flow oxygen administration to address life-threatening hypoxemia per ABC principles. Other options are diagnostic or less urgent in this emergency.

심화 해설

護理學核心解析 核心概念分析 (Key Concept)：這道題目在考驗護理人員面對疑似脂肪栓塞症候群 (Fat Embolism Syndrome, FES)的急症病患時，依據ABC（呼吸道、呼吸、循環）優先順序進行處置的能力。題幹中病患因股骨骨折 (Femur fracture)後出現胸痛、呼吸困難、意識混亂及嚴重低血氧（SpO2 85%），是FES的典型臨床表徵。FES的病理機制是骨折後骨髓脂肪進入血液循環，形成栓子阻塞肺微血管，導致急性呼吸窘迫症候群 (ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome)及全身性缺氧。

正確答案依據 (Answer Rationale)：核心！根據初級評估 (Primary Survey)的ABC原則，當病患出現SpO2 85%（正常值為≥95%）的嚴重低血氧、呼吸窘迫及意識改變時，「呼吸 (Breathing)」功能障礙是立即危及生命的首要問題。因此，護理人員的優先行動是立即給予高流量氧氣 (Administer high-flow oxygen immediately)，以矯正低血氧、預防腦部及其他重要器官因缺氧而受損。這是所有後續診斷與治療的基礎。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)：
② 進行12導程心電圖 (Obtain a 12-lead electrocardiogram)：雖然胸痛需排除心肌梗塞，但在嚴重低血氧與呼吸窘迫的當下，混淆注意！診斷性檢查並非優先。必須先穩定病患的呼吸與氧合狀態，否則檢查過程可能使病情惡化。
③ 準備病患進行胸部X光 (Prepare the client for chest X-ray)：胸部X光有助於診斷FES可能出現的「暴風雪樣 (snowstorm appearance)」浸潤，但同樣屬於診斷步驟。在ABC原則下，治療先於診斷，穩定生命徵象永遠是第一優先。
④ 給予處方止痛藥 (Administer prescribed pain medication)：止痛雖能緩解胸痛不適，但完全無法解決根本的缺氧問題，甚至可能因藥物副作用（如呼吸抑制）而加劇呼吸衰竭，是危險的處置順序。

相關概念整理 (Related Concepts)：脂肪栓塞症候群 (FES) 的經典三徵 (Triad) 為：低血氧、神經學症狀（意識改變）、點狀出血（胸、頸部皮膚）。好發於長骨骨折（尤其是股骨）後24-72小時。護理重點在於早期發現、維持呼吸道通暢與充足氧合、監測神經學狀態，並預防進一步的栓塞（如早期活動、適當水合）。
概念整理：疑似脂肪栓塞症候群 (FES) → 首要問題：嚴重低血氧 → 護理優先行動：立即給氧 (ABC原則)。
一眼看懂！比較表
情境首要問題優先護理行動原則
嚴重低血氧 (SpO2

임상 시나리오

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)：您在骨科病房照顧一位因車禍導致股骨骨折，剛完成內固定手術48小時的年輕病患。他突然主訴劇烈胸痛、吸不到氣，看起來極度焦慮且有點答非所問。您測量他的生命徵象，發現呼吸急促每分鐘30下，血氧濃度在室內空氣下只有85%。您腦中警鈴大作，立刻想到「脂肪栓塞症候群」！

護理處置策略 (Nursing Intervention)： 1. 評估 (Assessment)：快速初評ABC。A：呼吸道通暢但呼吸費力。B：呼吸速率快（30/min）、血氧極低（85%）、使用呼吸輔助肌。C：心跳快（115 bpm）、血壓偏低（95/65 mmHg）。意識狀態改變（混亂）。核心！立即判斷「呼吸」為最優先問題。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：立即改善氧合，目標將SpO2提升至>92%，穩定呼吸與意識狀態。 3. 護理措施 (Intervention)： - 立即行動：呼叫支援，同時為病患接上非再吸入型面罩 (Non-rebreather mask, NRM)給予高流量氧氣（10-15 L/min），協助採取高坐臥位 (High Fowler's position)以利肺部擴張。 - 監測與準備：持續監測SpO2、呼吸音、意識變化。通知醫師，並準備好氣管內管插管 (Endotracheal intubation)與機械通氣 (Mechanical ventilation)的用物，因為病患可能快速惡化需要進階呼吸道處置。 - 後續處置：在氧氣治療開始、病患狀況稍穩後，再依醫囑協助進行診斷檢查（如動脈血液氣體分析、胸部X光、心電圖）與治療（如類固醇、輸液治療）。

病患安全與注意事項 (Precautions)： - 絕對禁止在未處理低血氧前，先給予可能抑制呼吸的鴉片類止痛藥。 - 移動病患進行檢查時需謹慎，持續給予氧氣，並密切監測生命徵象。 - 向清醒但焦慮的病患簡短解釋：「您現在氧氣不夠，我先幫您戴上氧氣面罩，請盡量深呼吸，我們會一直在這裡幫您。」以減輕其恐慌。
護理照護流程
階段護理行動監測重點
立即處置 (0-5分鐘)呼叫、給高流量氧氣 (NRM)、高坐臥位SpO2、呼吸型態、意識 (GCS)
初步穩定 (5-15分鐘)建立靜脈輸液管路、抽血（ABG）、通知醫師生命徵象、動脈血液氣體分析結果
診斷與治療 (15分鐘後)協助完成胸部X光、心電圖；依醫囑給藥（如類固醇）肺部浸潤變化、心律、神經學狀態
持續照護預防併發症（如ARDS、肺炎）、衛教與心理支持呼吸功、痰液性質、皮膚完整性

學長姐的臨床經驗談：「在骨科，聽到『骨折後突然很喘』，頭皮就要發麻！FES進展可以非常快速。記住，你的雙手和判斷是病患的第一道防線。看到低血氧，不要等醫師order，先給氧就對了！國考考的就是你這份臨床判斷力與優先順序的掌握。把ABC原則內化成直覺，無論考題怎麼變，你都能穩穩抓住得分關鍵。」

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