A nurse is preparing a client for a lumbar puncture. Which n… | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제

A nurse is preparing a client for a lumbar puncture. Which nursing intervention is most appropriate to ensure client safety during the procedure?

해설
The lateral recumbent position with knees flexed to chest maximizes vertebral space for safe needle insertion during lumbar puncture. Other positions are not standard and may increase complication risks.

심화 해설

護理學核心解析 核心概念分析 (Key Concept)：這題在考驗執行 腰椎穿刺 (Lumbar puncture, LP) 前的標準準備姿勢。腰椎穿刺是從腰椎的蛛網膜下腔 (Subarachnoid space) 抽取腦脊髓液 (Cerebrospinal fluid, CSF) 進行診斷或治療的侵入性檢查。正確的姿勢是確保穿刺成功、取得足夠檢體，並將神經損傷、出血等風險降至最低的關鍵。

正確答案依據 (Answer Rationale)：核心！ 標準且最安全的姿勢是讓病人採 側臥屈膝姿勢 (Lateral recumbent position with knees flexed to the chest)，又稱「胎兒姿勢」。這個姿勢的目的在於：
1. 擴大椎間空間：彎曲背部能使脊椎後凸，讓相鄰的腰椎棘突 (Spinous processes) 分開，增加椎間隙 (Intervertebral space) 的寬度，讓穿刺針更容易進入。
2. 穩定姿勢：協助病人將膝蓋抱向胸口，有助於維持穩定的彎曲姿勢，防止檢查中移動。
3. 標準化壓力測量：側臥姿勢是測量腦脊髓液初壓 (Opening pressure) 的標準姿勢，能獲得準確的數值。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)：
混淆注意！ ① 仰臥頭部抬高30度 (Supine with head elevated 30 degrees)：此姿勢無法使脊椎彎曲，會使椎間隙變窄，增加穿刺困難度與風險，並非標準姿勢。
混淆注意！ ③ 俯臥腹部下墊枕 (Prone with pillow under abdomen)：雖然有時用於幼兒，但對成人而言，此姿勢不利於維持正確的脊椎彎曲度，且病人較不舒服，也妨礙醫護人員觀察病人反應，並非首選。
混淆注意！ ④ 半坐臥式腿伸直 (Semi-Fowler's with legs extended)：此姿勢完全無法提供脊椎彎曲，椎間隙最小，穿刺幾乎不可能成功，且可能導致嚴重的穿刺後頭痛等併發症。

相關概念整理 (Related Concepts)：腰椎穿刺的護理角色不僅是擺位，還包括術前解釋以取得知情同意、術中監測生命徵象與神經學狀態、術後囑咐平躺休息以預防 穿刺後頭痛 (Post-dural puncture headache)，以及觀察穿刺部位有無出血或感染跡象。

임상 시나리오

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)：神經內科病房，一位38歲女性病人因劇烈頭痛、頸部僵硬、發燒入院，醫師懷疑腦膜炎 (Meningitis)，需緊急執行腰椎穿刺以採集腦脊髓液進行細菌培養與分析。作為主責護理師，你該如何準備與協助？

護理處置策略 (Nursing Intervention)：
1. 評估 (Assessment)：確認病人意識狀態、合作能力，檢查凝血功能報告，評估背部皮膚有無感染。
2. 護理目標設定 (Goal Setting)：協助病人採取正確姿勢以利穿刺成功，並在過程中確保病人安全與舒適。
3. 護理措施 (Intervention)：
- 核心！ 擺位：協助病人採左側臥（慣用姿勢），背部與床緣垂直，指導病人將下巴貼近胸口，雙手抱膝盡量往胸部靠攏。必要時由助手協助維持姿勢。
- 監測：穿刺過程中持續監測病人生命徵象、臉色、並詢問有無麻木、劇痛等異常感覺。
- 協助：準備無菌區域，協助醫師消毒鋪單，並在醫師指示下協助接取腦脊髓液檢體於無菌試管中。
4. 再評估 (Reassessment)：穿刺完成後，協助病人平躺，觀察穿刺點加壓止血情形，並持續監測神經學狀態。

病患安全與注意事項 (Precautions)：
- 禁忌症：顱內壓顯著升高、疑似腦疝脫 (Brain herniation)、穿刺部位感染、嚴重凝血功能障礙者，執行前需再次確認。
- 術後護理：囑咐病人術後平躺休息 6-8小時，鼓勵多喝水，以促進腦脊髓液再生，預防穿刺後頭痛。
- 監測重點：觀察下肢運動感覺功能、頭痛加劇、頸部僵硬、發燒等腦膜炎或穿刺併發症徵象。
護理照護流程
階段護理重點監測項目/頻率
術前準備解釋流程、取得同意、確認無禁忌症、建立靜脈輸液管路 (IV line)。生命徵象、神經學檢查基線值、凝血報告。
術中協助正確側臥屈膝擺位、安撫病人、維持無菌區、協助收集檢體。持續監測病人反應、生命徵象（每5-10分鐘）。
術後照護穿刺點加壓、協助平躺、鼓勵飲水、教導避免用力（如咳嗽、用力解便）。每1-2小時評估神經學狀態、頭痛程度、穿刺部位。

學長姐的臨床經驗談 「在協助腰椎穿刺時，病人的姿勢真的是成功與否的第一關！記得要耐心引導病人，告訴他們：『像蝦子一樣把背拱起來，膝蓋抱緊。』有時候病人因為緊張或疼痛無法維持，我們可以站在病人面前，輕輕扶住他們的肩膀和膝蓋，給予支撐和安全感。術後一定要再三叮嚀平躺和喝水，很多年輕病人覺得沒事就想下床，結果引發劇烈頭痛又得回來打血貼片 (Blood patch) 治療。把每個步驟的『為什麼』想清楚，護理工作就會做得更踏實！」

핵심 개념

마이메르시로 국가고시 완벽 대비

기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요.

무료로 시작하기
App Store Google Play

학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.