A nurse is caring for a patient with increased intracranial pressure (ICP) who has an ICP monitor in place with current readings of 22 mmHg. Which nursing intervention should be the priority to prevent further elevation of ICP?

Maintaining head elevation at 30 degrees with neutral alignment is the priority to prevent ICP elevation by promoting venous drainage. Mannitol requires prescription, neurological assessments are monitoring, and coughing exercises can increase ICP.

護理學核心解析 這道題目在考驗面對顱內壓升高 (Increased Intracranial Pressure, ICP)病患時，護理措施的優先順序。題幹關鍵是病患已有顱內壓監測器，且讀數為22 mmHg（正常值為 5-15 mmHg），屬於顱內壓升高狀態。護理目標是「預防顱內壓進一步升高」，因此需選擇能立即執行、且為護理獨立性措施 (Independent nursing intervention) 中最有效的方法。

核心概念分析 (Key Concept)
顱內壓升高的管理遵循Monro-Kellie 學說 (Monro-Kellie Doctrine)，即顱腔內容積（腦組織、腦血液、腦脊髓液）固定。當其中一項體積增加，必須減少其他內容積來代償，否則壓力會上升。護理措施的核心目標是核心！ 促進腦靜脈回流、降低腦血流量、維持腦部灌流。

正確答案依據 (Answer Rationale)
核心！ 選項①「維持床頭抬高30度，頭頸部保持正中姿勢」是優先且立即有效的護理措施。其病理生理學依據在於：
1. 促進靜脈回流：抬高床頭利用重力，使顱內靜脈血液更容易回流至心臟，減少腦血管內容積，進而降低顱內壓。
2. 維持呼吸道通暢：頭頸正中姿勢可避免頸部屈曲或旋轉壓迫到頸靜脈，若頸靜脈受壓，會阻礙腦部靜脈回流，導致顱內壓急遽上升。
這是一項護理人員可獨立、立即執行的基礎措施，且是後續所有治療的基礎。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)
混淆注意！ ②「立即靜脈注射處方之 Mannitol 1 g/kg」：Mannitol 是高滲透性利尿劑，確實是降低顱內壓的關鍵藥物。但此為依賴性護理措施 (Dependent nursing intervention)，需有醫囑才能執行。題目問的是「護理措施」的優先順序，且未說明此為現有醫囑，因此不應優先於可獨立執行的基礎護理。此外，給藥前需評估病患血容狀態，並非無條件立即執行。
③「每15分鐘執行頻繁的神經學評估」：神經學評估（如格拉斯哥昏迷量表 (GCS, Glasgow Coma Scale)、瞳孔反應）對於監測病情變化至關重要，屬於「評估」與「監測」層面，而非直接「預防」壓力升高的「處置」措施。在已確認顱內壓升高的當下，應先執行能降低壓力的措施。
④「鼓勵深呼吸與咳嗽運動以預防肺炎」：核心！ 對於顱內壓升高的病患，此為禁忌措施。用力咳嗽會導致胸內壓及腹內壓上升，進而阻礙頸靜脈回流，使顱內壓顯著升高，可能誘發腦疝脫 (Brain herniation)。預防肺炎應採取其他方式，如每2小時翻身、叩擊、抽痰（抽痰前給予100%氧氣，且每次抽痰不超過10-15秒）。

相關概念整理 (Related Concepts)
顱內壓升高之護理處置口訣：「HEAD」：
- Head elevation (床頭抬高30度)
- Euvolemia (維持正常血容，避免過度脫水或容積過載)
- Alignment (維持頭頸正中姿勢)
- Decrease stimuli (減少環境刺激，如集中護理、避免Valsalva動作)

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)
神經加護病房中，一位因車禍導致創傷性腦損傷 (Traumatic Brain Injury, TBI)的35歲男性，置有顱內壓監測器。您發現他的ICP數值從18 mmHg逐漸上升到22 mmHg，意識狀態從嗜睡變為對聲音刺激才有反應。此時，您該如何處置？

護理處置策略 (Nursing Intervention)
1. 立即措施 (Immediate Action)：核心！ 確認床頭已抬高30度，並輕柔地將病患頭頸部調整至正中姿勢，檢查有無頸圈或管路壓迫頸部。同時，確保呼吸道通暢。
2. 評估與通報 (Assessment & Notification)：快速執行簡短神經學檢查（GCS、瞳孔、肢體活動），並立即通知主治醫師或神經外科團隊ICP數值及神經學變化。
3. 環境管理 (Environment Management)：保持環境安靜，減少不必要的聲光刺激。將護理活動集中執行，避免頻繁打擾病患。
4. 遵囑治療 (Following Orders)：準備可能需要的降腦壓藥物（如Mannitol或高張食鹽水），並評估病患血壓，確保腦灌流壓 (Cerebral Perfusion Pressure, CPP)維持在 60-70 mmHg（CPP = 平均動脈壓 - ICP）。

病患安全與注意事項 (Precautions)
- 絕對禁止讓病患執行Valsalva動作（如用力解便、咳嗽、對抗呼吸器）。必要時給予軟便劑，抽痰前給予過度換氣（短暫性措施）或100%氧氣。
- 翻身時須保持頭頸軀幹呈一直線，軸向翻身 (Log-rolling)。
- 監測體溫，發燒會增加腦代謝率，使ICP升高，需積極控制。

護理照護流程

階段	護理重點	監測頻率/指標
急性期/ICP >20 mmHg	床頭抬高30度，頭頸正中。避免刺激。準備降腦壓藥物。預防Valsalva動作。	ICP、CPP、GCS、瞳孔：每15-30分鐘。生命徵象：每小時或持續監測。
穩定期/ICP 15-20 mmHg	維持上述姿勢。開始被動關節活動。執行集中護理。	神經學評估：每1-2小時。ICP趨勢監測。
恢復期/ICP 핵심 개념 顱內壓 — 顱腔內腦組織、腦血液及腦脊髓液所產生的壓力。正常值為5-15 mmHg。 Monro-Kellie 學說 — 描述顱腔內容積固定的理論。當任一內容物（腦組織、血液、腦脊髓液）體積增加，必須由其他內容物減少來代償，否則顱內壓會上升。 腦灌流壓 — 推動血液通過腦血管床的淨壓力，計算公式為平均動脈壓減去顱內壓。維持足夠的CPP（通常60-70 mmHg）對預防腦部缺血至關重要。 腦疝脫 — 顱內壓極度升高，導致腦組織從壓力較高的區域移位到壓力較低的區域，壓迫到腦幹等生命中枢，是神經外科急症。 格拉斯哥昏迷量表 — 評估病患意識狀態的標準化工具，分為睜眼反應、語言反應、運動反應三部分，總分3至15分。分數越低表示意識障礙越嚴重。 마이메르시로 국가고시 완벽 대비 기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요. 무료로 시작하기 App Store Google Play 학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.