A nurse is caring for a client with a severe traumatic brain… | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제

A nurse is caring for a client with a severe traumatic brain injury who has been experiencing increased intracranial pressure (ICP). The client's ICP monitor shows readings consistently above 20 mmHg, and the physician has ordered mannitol 1 g/kg IV. Which nursing action should the nurse prioritize when administering this medication?

해설
Monitoring urine output and fluid balance is critical when administering mannitol to prevent dehydration and electrolyte imbalances from its osmotic diuretic effect. Other actions like rapid administration, glucose checks, or Trendelenburg positioning are not priorities or contraindicated.

심화 해설

護理學核心解析 這道題目在考驗護理師在處理顱內壓升高 (Increased Intracranial Pressure, ICP)時，對於高滲透性利尿劑甘露醇 (Mannitol)給藥的核心！護理措施優先順序判斷。

核心概念分析 (Key Concept) 甘露醇是一種高滲透性利尿劑 (Osmotic diuretic)，用於緊急降低顱內壓。其作用原理是透過提高血液的滲透壓，將腦組織中的水分「拉」回血管內，再經由腎臟排出，從而減少腦容積。這個過程會導致顯著的利尿 (Diuresis)效果。正常顱內壓為5-15 mmHg，題中數值>20 mmHg表示顱內壓已顯著升高，需緊急處理。

正確答案依據 (Answer Rationale) 核心！ 給藥後密切監測尿量與確保體液平衡是絕對優先的護理措施。理由如下： 1. 評估藥效與安全性： 甘露醇的預期效果就是產生大量利尿（通常期望在給藥後1-3小時內，每小時尿量可達100-500 mL）。監測尿量是評估藥物是否有效降低顱內壓的直接指標之一。 2. 預防併發症： 劇烈的利尿作用可能導致混淆注意！ 脫水 (Dehydration)、低血容 (Hypovolemia)，甚至引發急性腎損傷 (Acute Kidney Injury, AKI)。若利尿效果不佳（例如：無尿或少尿），可能是腎功能受損的警訊，需立即回報。 3. 維持電解質平衡： 大量排尿會帶走鈉、鉀等電解質，可能造成低血鈉 (Hyponatremia)、低血鉀 (Hypokalemia)。因此，監測尿量並配合監測電解質和生命徵象，是維持病人整體穩定的關鍵。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ ② 選項「快速給藥（5分鐘內）」是錯誤的。甘露醇通常以靜脈輸注 (IV infusion)方式給予，時間約為30-60分鐘。過快給藥可能導致血管內容積急劇擴張，引起心臟衰竭 (Heart failure)或肺水腫 (Pulmonary edema)，且藥效持續時間可能縮短。
混淆注意！ ③ 選項「監測血糖」並非甘露醇給藥的優先護理措施。甘露醇本身不直接影響血糖。此選項可能是與類固醇（如Dexamethasone，用於減輕腦水腫）混淆，類固醇才會導致高血糖。
混淆注意！ ④ 選項「採垂頭仰臥式 (Trendelenburg position)」是核心！ 絕對禁忌的姿勢。此姿勢會使頭部低於心臟，增加頭頸部靜脈回流壓力，反而會加劇顱內壓升高。對於顱內壓升高的病人，標準姿勢是床頭抬高30度 (Head of bed elevated 30 degrees)，以促進腦靜脈回流。

相關概念整理 (Related Concepts) 顱內壓升高之護理除了藥物治療，還包括：維持適當體位、避免Valsalva動作（如用力解便）、控制體溫、維持正常二氧化碳分壓（避免過度換氣或換氣不足）、以及監測神經學狀態（如格拉斯哥昏迷量表 (GCS, Glasgow Coma Scale)、瞳孔反應）。
概念整理：甘露醇用於降顱內壓，核心護理是監測利尿效果與體液平衡。
一眼看懂！比較表
措施正確/錯誤原因與備註
監測尿量與體液平衡正確 (優先)評估藥效，預防脫水、低血容、腎損傷。
快速靜推 (5分鐘內)錯誤 (禁忌)應靜脈輸注30-60分鐘，過快恐致心衰竭。
監測血糖錯誤 (非優先)甘露醇不影響血糖；類固醇才會。
垂頭仰臥式 (Trendelenburg)錯誤 (絕對禁忌)會增加顱內靜脈壓，加劇顱內壓升高。

護理重點：顱內壓正常值 5-15 mmHg；>20 mmHg 需治療。給藥後目標：產生滲透性利尿。監測：每小時尿量、攝入/輸出量(I/O)、電解質、生命徵象、神經學狀態。
記憶技巧：「甘露醇，水拉走，尿量監測是首要；輸注要慢莫垂頭，電解平衡要顧好。」
國考常考重點：顱內壓升高病人的體位、甘露醇的作用機轉與護理、顱內壓升高的臨床表徵（庫欣氏三徵：高血壓、心搏過緩、呼吸異常）。
考題變化注意！：題目可能改問「給藥後出現無尿，護理師應優先採取何種行動？」（答案：停止輸注並立即通知醫師，評估腎功能）。或問「下列何者是顱內壓升高病人的適當體位？」（答案：床頭抬高30度）。

임상 시나리오

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 神經加護病房中，一位因車禍導致嚴重創傷性腦損傷 (Severe Traumatic Brain Injury)的25歲男性，其顱內壓監測器 (ICP monitor)數值持續在22-25 mmHg之間，意識狀態逐漸變差。醫師開立醫囑：「Mannitol 1 g/kg IV stat」。作為負責護理師，您該如何執行？

護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)： 確認病人目前格拉斯哥昏迷量表 (GCS)分數、瞳孔大小與對光反應、生命徵象（特別注意有無庫欣氏三徵）、以及是否有留置導尿管。 2. 給藥前準備： 計算正確劑量，準備輸注幫浦，設定輸注時間為30分鐘。確認病人為床頭抬高30度的姿勢。 3. 執行與監測 (Intervention & Monitoring)： - 核心！ 開始輸注後，立即連接精密尿袋 (Urine meter bag)，開始記錄每小時尿量 (Hourly urine output)。 - 監測總攝入/輸出量 (I/O balance)，確保不會因劇烈利尿導致體液容積不足。 - 監測生命徵象與顱內壓數值變化，評估藥效。 4. 病患安全與注意事項 (Precautions) - 禁忌： 絕對不可快速靜脈推注，也不可讓病人採垂頭仰臥式。 - 監測重點： 除了尿量，還需留意電解質報告（特別是鈉、鉀），以及血中滲透壓 (Serum osmolality)。血中滲透壓 > 320 mOsm/kg 時，有腎毒性風險，應避免再給藥。 - 給藥途徑： 需使用大型靜脈導管給藥，因溶液為高張性，可能導致周邊靜脈炎。
護理照護流程
階段護理措施監測重點
給藥前確認醫囑、計算劑量、備藥。評估神經學狀態與生命徵象。確保病人體位正確（床頭抬高30度）。基礎GCS、瞳孔、ICP數值、生命徵象。
給藥中使用輸液幫浦，以30-60分鐘輸注完畢。絕對禁止快速推注。監測輸注管路通暢，觀察有無立即過敏反應。
給藥後 (1-4小時)優先：密切監測每小時尿量。記錄攝入/輸出量。監測生命徵象與ICP變化。尿量（預期顯著增加）、ICP（預期下降）、血壓（預防低血壓）、電解質。
持續照護評估神經學狀態有無改善。預防因利尿導致的脫水，必要時依醫囑補充靜脈輸液。持續監測I/O平衡、電解質、血中滲透壓、腎功能(BUN/Cr)。

學長姐的臨床經驗談 「在神經加護病房，甘露醇是我們對抗高顱內壓的重要武器。但記得，它是一把雙面刃。給藥後那『洶湧』的尿量，常常讓新手護理師嚇一跳！這時千萬不能只顧著高興ICP降下來，更要緊盯病人的血壓和電解質。曾經遇過病人利尿太厲害，血壓掉下來，反而影響腦部灌流。所以，核心！『監測尿量與體液平衡』不只是書上的答案，更是保護病人安全的第一道防線。把每個給藥措施背後的『為什麼』想清楚，臨床判斷力就會越來越強！」

핵심 개념

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