A nurse is caring for a client who underwent a total laryngectomy 48 hours ago. Which assessment finding requires the nurse's immediate attention?

Sudden severe subcutaneous emphysema indicates tracheal rupture, a life-threatening emergency requiring immediate intervention. Slight bloody drainage, communication board use, and SpO2 94% are expected or manageable findings.

護理學核心解析 這道題目在考驗護理師對於 全喉切除術 (Total Laryngectomy) 術後病患，急性、危及生命之合併症的辨識能力。術後48小時仍在急性恢復期，護理評估必須聚焦於呼吸道通暢、手術部位完整性及感染徵兆。 核心概念分析 (Key Concept) 全喉切除術是將包含聲帶的喉頭完全切除，並將氣管永久造口於頸部（氣管造口，Tracheostomy）。術後病患的呼吸路徑與消化道完全分離，呼吸僅能透過頸部的氣管造口進行。此題的關鍵在於區分「預期中的術後現象」與「需要立即處置的危險徵象」。 正確答案依據 (Answer Rationale) 核心！ 選項④「頸部與胸部周圍突發性嚴重皮下氣腫 (Sudden onset of severe subcutaneous emphysema)」是極度危險的警訊。皮下氣腫是指空氣進入皮下組織，觸摸時會有「捻髮感 (Crepitus)」。在全喉切除術後，突發且嚴重的皮下氣腫，強烈暗示可能發生了 氣管吻合處破裂 (Tracheal anastomosis disruption) 或 氣管壞死 (Tracheal necrosis)。空氣從破裂處逸出，沿著筋膜層擴散至頸部、胸部甚至臉部。這會導致呼吸道塌陷、縱膈腔氣腫，進而壓迫心臟和大血管，是可能迅速致命的急症，需要立即通知醫師並進行緊急處置（如：手術修補）。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) ① 氣切管有輕微血性分泌物：術後初期，手術部位有少量血性滲出液是預期現象。護理重點是監測分泌物量、顏色、性狀的變化，若轉為大量鮮血或膿性分泌物才需警覺。 ② 病患使用溝通板表達需求：全喉切除術後病患暫時或永久失去發聲能力，使用 溝通板 (Communication board)、筆談或電子發聲器是標準且鼓勵的溝通方式，顯示病患正在適應術後狀態。 ③ 室內空氣下血氧飽和度94%：對於剛經歷大手術、可能有輕微肺擴張不全的病患，SpO2 94% 雖略低於理想值（95-100%），但仍在可接受範圍，且非「突發性」變化。護理措施應包括鼓勵深呼吸咳嗽、抽痰、評估是否需要補充氧氣，但非「立即性」危機。 混淆注意！ 考生需練習區分「需要持續監測與護理介入」的狀況（如選項③）與「需要立即中斷常規、啟動急救團隊」的狀況（如選項④）。 相關概念整理 (Related Concepts) 全喉切除術後其他重要合併症包括：出血、感染、咽皮膚瘻管 (Pharyngocutaneous fistula)、吸入性肺炎（因吞嚥功能受影響）、氣管造口狹窄等。護理評估需系統性涵蓋呼吸、傷口、營養、疼痛與心理社會層面。
概念整理

項目	預期/可管理現象	需立即處置的危險徵象
呼吸道/傷口	輕微血性分泌物、痰液	突發嚴重皮下氣腫、大量鮮血、呼吸窘迫
溝通	使用溝通輔具、筆談	因呼吸困難無法溝通
氧合狀態	SpO2 94-100% (可能需氧氣支持)	SpO2 急速下降 임상 시나리오 護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 您在耳鼻喉科病房照顧一位因喉癌接受全喉切除術後第二天的65歲陳先生。您進行晨間護理時，發現他頸部造口周圍的皮膚看起來比昨天腫脹，觸摸時有明顯的「沙沙」感（捻髮感），且腫脹範圍延伸到上胸部。病患雖能使用溝通板，但顯得焦躁，呼吸速率從每分鐘18次增加到26次。 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)：立即評估ABC（氣道、呼吸、循環）。聽診呼吸音（是否有減弱？）、監測 SpO2、心率、血壓。確認捻髮感範圍。同時安撫病患情緒。 2. 立即行動：這屬於急症徵兆，核心！ 必須立即通知主治醫師或住院醫師，並準備急救設備（如：氣管內管、氣切護理盤、抽痰設備）至床邊。 3. 護理措施：協助病患採半坐臥位，以利呼吸。確保氣管造口管通暢，依醫囑提供高濃度氧氣。切勿在氣管造口周圍施加壓力。密切監測生命徵象及皮下氣腫變化，並詳細記錄。 4. 後續處置：醫師可能會安排緊急胸部X光確認是否有縱膈腔氣腫，並決定是否需要再次手術修補。 病患安全與注意事項 (Precautions) - 抽痰時動作應輕柔，避免過度刺激氣管壁。 - 更換氣切管或固定帶時，避免過度拉扯或讓病患頸部過度後仰。 - 衛教病患及家屬，若發現頸部突然腫脹、呼吸困難、大量出血，需立即呼叫護理人員。 護理照護流程 階段 評估重點 護理措施 術後急性期 (24-72hr) 呼吸音、SpO2、傷口滲液、皮下氣腫、疼痛、溝通能力 每1-2小時抽痰、氣道濕化、傷口照護、疼痛評估、提供溝通工具 潛在合併症監測 突發性皮下氣腫、出血、發燒、吞嚥時嗆咳 立即通報、備妥急救設備、監測生命徵象變化 恢復與衛教期 傷口癒合、吞嚥功能、心理調適、自我照護能力 開始經口進食訓練、氣切自我照護衛教、轉介語言治療師、支持團體 學長姐的臨床經驗談 「照顧氣切病患，雙手和眼睛就是最好的監測工具。每天觸診頸部不只是例行公事，而是偵測『漏氣』的關鍵！記住，病患無法用聲音呼救，所以我們對非語言線索（如：焦慮眼神、呼吸變快）要超級敏感。把每一次抽痰都當作評估氣道內部的機會。紮實的解剖知識（知道空氣可能跑到哪些筋膜空間）能讓你更清楚危機的嚴重性。護理，就是守護病患最脆弱的第一道防線！」 마이메르시로 국가고시 완벽 대비 기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요. 무료로 시작하기 App Store Google Play 학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.