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Adult Health
문제

A nurse is caring for a 40-year-old client admitted with acute post-streptococcal glomerulonephritis following a recent throat infection. The client presents with periorbital edema, hypertension (160/95 mmHg), oliguria (urine output 200 mL in 8 hours), and tea-colored urine. Laboratory results show proteinuria (3+ protein), hematuria, elevated BUN (45 mg/dL), and creatinine (2.1 mg/dL). The client reports fatigue and mild shortness of breath. Which nursing intervention should be the highest priority?

A 28-year-old client is admitted with acute post-streptococcal glomerulonephritis following a recent throat infection. The client presents with periorbital edema, hypertension (160/95 mmHg), oliguria (urine output 200 mL in 8 hours), and tea-colored urine. Laboratory results show proteinuria (3+ protein), hematuria, elevated BUN (45 mg/dL), and creatinine (2.1 mg/dL). The client reports fatigue and mild shortness of breath.
해설
Hypertension management is the highest priority to prevent life-threatening complications like cerebral edema or seizures in acute glomerulonephritis. Other interventions are important but secondary to blood pressure control.

심화 해설

護理學核心解析 核心概念分析 (Key Concept)：這題在考驗面對急性鏈球菌感染後腎絲球腎炎 (Acute Post-Streptococcal Glomerulonephritis, APSGN)病患時，護理措施的核心！優先順序判斷。APSGN是一種免疫複合體沉積於腎絲球引起的發炎反應，導致腎絲球過濾率 (GFR) 下降，進而引發鈉與水分滯留 (Sodium and water retention)、高血壓 (Hypertension)、水腫 (Edema)及尿毒症狀 (Azotemia)。

正確答案依據 (Answer Rationale)：核心！在急性期，最優先的護理問題是體液容積過量 (Fluid volume excess)及其導致的高血壓 (Hypertension)。題幹中血壓高達160/95 mmHg，合併寡尿、水腫及輕度呼吸短促，顯示高血壓已可能影響心肺功能，更有引發高血壓性腦病變 (Hypertensive encephalopathy)或癲癇 (Seizure)的風險。因此，監測血壓並執行高血壓管理是預防危及生命併發症的首要任務。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)： ① 混淆注意！「鼓勵增加液體攝取」在腎功能正常時是正確的，但在急性腎損傷 (Acute Kidney Injury, AKI)或寡尿期，過多液體攝取會加重體液容積過量 (Fluid volume excess)、水腫和高血壓，是錯誤且危險的措施。
② 「給予處方利尿劑以減輕水腫」是重要的醫療處置，但屬於「執行」層面。護理的優先任務是持續的「監測與評估」，以確保治療安全有效。在給藥前，必須先確認病患的體液狀態與血壓，因此監測血壓是更基礎且優先的護理活動。
④ 混淆注意！「提供高蛋白飲食以補充蛋白質流失」是錯誤的。雖然病患有蛋白尿，但在急性腎炎症狀（如高BUN、Creatinine）期間，過多的蛋白質攝取會增加腎臟負擔，加重氮質血症 (Azotemia)。此時應給予適量優質蛋白質、限制鈉與水分的飲食。

相關概念整理 (Related Concepts)：APSGN的典型臨床表徵可記憶為「血尿、水腫、高血壓」。實驗室檢查會看到補體 C3 下降（數週後恢復）、ASO titre上升。護理重點在於監測體液電解質平衡、嚴格記錄輸出入量(I/O)、監測生命徵象（尤其血壓）、評估水腫程度，並教導飲食限制（低鈉、限水、適量蛋白質）。
概念整理：急性腎絲球腎炎首要護理問題：體液容積過量 → 導致高血壓、水腫 → 首要護理措施：監測與管理高血壓，預防腦病變等致命併發症。
一眼看懂！比較表
措施在APSGN急性期的適當性原因
鼓勵多喝水禁忌加重水腫、高血壓、心臟負荷
監測與管理血壓核心！ 最高優先預防高血壓危象、腦病變、癲癇
給予利尿劑重要處置 (但非護理最高優先)減輕水腫、輔助降血壓，需在監測下執行
高蛋白飲食禁忌增加含氮廢物，加重腎臟負擔

護理重點：評估：每日體重、嚴格輸出入量、生命徵象（特別是血壓）、水腫部位與程度、呼吸音、意識狀態。診斷：體液容積過量、潛在危險性損傷（與高血壓有關）。措施：卧床休息、低鈉飲食、限水、監測實驗室數據（BUN, Creatinine, Electrolytes）。
記憶技巧：急性腎絲球腎炎三大主徵：「紅（血尿）、腫（水腫）、高（高血壓）」。護理口訣：「水腫高血壓，限水限鈉監測先；亂補蛋白多喝水，腎臟負擔更危險」。
國考常考重點：1. APSGN的典型病徵與檢驗值（血尿、蛋白尿、補體C3下降）。2. 急性期護理措施的優先順序（永遠以ABC及生命徵象穩定為先，此處即高血壓管理）。3. 飲食護理（低鈉、限水、適量蛋白質）。
考題變化注意！：題目可能改問「應優先監測下列何項？」答案會是「血壓變化」；或問「飲食衛教內容？」，答案應為「低鈉、限制水分攝取」。

임상 시나리오

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)：內科病房收治一位因喉嚨感染後出現眼周浮腫、茶色尿的年輕病患。生命徵象顯示血壓160/95 mmHg，呼吸稍快，主訴有點喘。尿液報告顯示嚴重血尿與蛋白尿。作為主護護理師，您該如何擬定照護計畫？

護理處置策略 (Nursing Intervention)： 1. 評估 (Assessment)：立即且規律監測血壓（至少每4小時，視情況更頻繁）、評估呼吸型態與呼吸音（聽診是否有囉音/Crackles）、測量每日體重（同一時間、同一體重計、相同衣物）、嚴格記錄每小時尿量與性質（茶色尿是血尿的典型表現）、評估周邊及眼周水腫程度、監測意識狀態（預防高血壓腦病變）。
2. 護理目標設定 (Goal Setting)：短期目標為控制血壓在安全範圍、減輕水腫、維持電解質平衡，預防急性併發症。
3. 護理措施 (Intervention)： - 核心！ 高血壓管理：協助病患卧床休息（減少心臟負荷），維持安靜環境。確實執行醫師處方的降血壓藥物（如ACEI/ARBs）及利尿劑，並觀察療效與副作用（如低血壓、電解質不平衡）。
- 體液管理：執行嚴格的限水 (Fluid restriction)與低鈉飲食 (Low-sodium diet)。向病患及家屬解釋限制的重要性。
- 監測與衛教：定期抽血監測BUN、Creatinine、電解質（尤其鉀離子）。衛教病患避免感冒、充分休息，並說明疾病通常預後良好，但需定期追蹤腎功能。
病患安全與注意事項 (Precautions)：核心！密切觀察有無高血壓危象 (Hypertensive crisis)的徵兆，如劇烈頭痛、視力模糊、意識改變、抽搐，需立即通知醫療團隊。給予利尿劑時，須監測是否出現低血容或電解質失衡（如低血鉀/低血鈉）。
護理照護流程
階段護理重點監測頻率/目標
急性期 (住院初期)絕對卧床休息、嚴格監測血壓與輸出入量、執行限水限鈉飲食、給予處方藥物血壓：q4h或更頻繁；尿量：每小時記錄；體重：每日清晨
穩定期 (症狀緩解)逐步增加活動、持續飲食衛教、監測實驗室數據恢復情形血壓：每日；尿量：每日總量；BUN/Cr：定期抽血
出院準備衛教規律服藥、飲食控制、門診追蹤重要性、識別危險徵兆確認病患及家屬能複述自我照護要點

學長姐的臨床經驗談：「腎臟疾病的護理，『量』的管理是關鍵！準確的輸出入量、體重、血壓數字，是判斷病情變化最客觀的依據。面對急性腎絲球腎炎的病患，他們常因年輕而輕忽高血壓的嚴重性，我們需要用淺顯易懂的方式解釋：『腎臟發炎排水不好，身體就像泡在水裡，血管壓力會很大，我們要先幫你把水排掉、把壓力降下來，腎臟才能好好休息復原。』這種將病理機制轉化為生活語言的溝通，能大幅提升病患的配合度喔！」

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