A nurse is assessing a 58-year-old client who has been diagn… | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제

A nurse is assessing a 58-year-old client who has been diagnosed with ocular melanoma. Which assessment finding would be most concerning and require immediate attention?

해설
Sudden onset of flashing lights and floaters indicates possible retinal detachment, a serious complication of ocular melanoma requiring immediate intervention to prevent permanent vision loss. Other findings are less urgent or expected in the disease course.

심화 해설

護理學核心解析 核心概念分析 (Key Concept)：這題在評估護理師對於眼黑色素瘤 (Ocular melanoma)潛在急症併發症的辨識能力。眼黑色素瘤是成人最常見的原發性眼內惡性腫瘤，最常發生在葡萄膜 (Uvea)。腫瘤生長可能導致視網膜剝離 (Retinal detachment)，這是一種會造成永久性視力喪失的視網膜急症，需要立即處置。

正確答案依據 (Answer Rationale)：核心！ 選項②「受影響眼睛突然出現閃光與飛蚊症」是視網膜剝離 (Retinal detachment)的典型前兆或症狀。閃光感（光視症，Photopsia）是因視網膜被拉扯刺激所致；飛蚊症（玻璃體混濁）加劇則可能因玻璃體出血或視網膜裂孔引起。對於眼黑色素瘤患者，腫瘤可能直接導致滲出性或牽引性視網膜剝離，此為需要立即醫療介入的緊急狀況，以挽救視力。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)：
① 抱怨閱讀後輕微眼睛疲勞：這是一個非特異性症狀，可能與多種原因（如老花、眼肌疲勞）有關，在眼黑色素瘤病程中並非立即性危險的警訊。
③ 數月內周邊視力逐漸減退：這雖然是眼黑色素瘤（尤其是周邊腫瘤）可能出現的症狀，但屬於慢性、漸進性的病程變化，其緊急性遠低於急性視網膜剝離。
④ 虹膜上出現小的色素性病灶：這可能是虹膜痣 (Iris nevus)或虹膜黑色素瘤本身，是疾病的表徵，但若無急性變化，通常屬於常規追蹤範疇，非立即性急症。

相關概念整理 (Related Concepts)：護理評估需區分疾病的「典型症狀」與「急症併發症徵兆」。對於眼內腫瘤患者，任何突然的視覺變化（視力喪失、閃光、飛蚊症增加、視野缺損如窗簾遮蓋感）都應視為紅旗警訊 (Red flag)，優先通報。

임상 시나리오

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)：您在眼科門診追蹤一位已知眼黑色素瘤的58歲患者。他今天回診時主訴：「護理師，我這隻眼睛從昨天開始，一直看到閃電一樣的光，還有好多黑點在飄，好像越來越嚴重了。」

護理處置策略 (Nursing Intervention)：
1. 評估 (Assessment)：立即確認症狀發生的確切時間、性質（閃光是持續性或間歇性）、是否伴隨視力模糊或視野缺損。安撫患者情緒，請他盡量減少頭部劇烈活動。
2. 護理目標設定 (Goal Setting)：首要目標是立即啟動緊急醫療評估流程，以排除或確認視網膜剝離，防止永久性視力損傷。
3. 護理措施 (Intervention)：
- 核心！ 立即通知主治醫師或眼科急診。
- 協助安排緊急眼科檢查，如間接眼底鏡檢查 (Indirect ophthalmoscopy)與眼部超音波 (Ocular ultrasound)。
- 向患者及家屬解釋可能狀況與後續檢查治療流程。
4. 再評估 (Reassessment)：監測患者症狀有無惡化，並確認後續處置（如手術）的準備與衛教。

病患安全與注意事項 (Precautions)：在明確診斷前，應建議患者避免用力、提重物、劇烈運動或碰撞，以降低視網膜剝離範圍擴大的風險。衛教患者認識視網膜剝離的警訊，並強調一旦出現類似症狀需立即回診。
護理照護流程
階段護理重點監測項目
初步評估詳細詢問視覺症狀發作時間、特徵。評估視力（若可簡易執行）。閃光、飛蚊、視野缺損、視力變化。
緊急通報立即通知醫師，準備緊急檢查。患者生命徵象、焦慮程度。
檢查協助協助進行散瞳眼底檢查、眼部超音波。患者對檢查的耐受性與配合度。
處置與衛教解釋診斷結果（如視網膜剝離），準備手術或雷射治療。術前衛教。患者與家屬的理解程度、術前準備完成度。

學長姐的臨床經驗談 「在眼科，『突然發生』的症狀永遠是最高警報！尤其是腫瘤患者，他們的視網膜本來就比較脆弱。記得有一次，一位阿伯只是抱怨閃光，我們緊急檢查後發現是早期視網膜裂孔，用雷射封住就沒事了。如果拖到視網膜整個剝離，手術複雜度與預後就差很多了。護理師的敏銳觀察與立即反應，真的能幫病人守住寶貴的視力！」

핵심 개념

마이메르시로 국가고시 완벽 대비

기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요.

무료로 시작하기
App Store Google Play

학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.