A 3-month-old infant with ventricular septal defect (VSD) is admitted to the pediatric unit with signs of congestive heart failure. The infant is receiving digoxin and furosemide. Which nursing assessment finding requires the most immediate intervention?

An apical pulse below 100 bpm in an infant on digoxin indicates potential toxicity, requiring immediate withholding of digoxin and physician notification. Other findings (HR 140, RR 50, weight gain 30g) are within normal ranges for a 3-month-old.

護理學核心解析 這道題目整合了先天性心臟病 (Congenital Heart Disease)、心臟衰竭 (Heart failure)的護理，以及核心！強心配醣體藥物毛地黃 (Digoxin)的給藥安全評估。考驗護理師在照顧複雜病童時，如何從多項評估數據中，辨識出最緊急、需要立即處理的異常徵象。 核心概念分析 (Key Concept) 題目情境為一名3個月大、患有心室中膈缺損 (Ventricular Septal Defect, VSD)的嬰兒，因鬱血性心衰竭 (Congestive Heart Failure, CHF)入院，並接受毛地黃 (Digoxin)與利尿劑 (Furosemide)治療。毛地黃是一種治療心衰竭的強心劑，但其治療劑量與中毒劑量非常接近 (Narrow therapeutic index)，尤其在嬰幼兒身上，必須極度謹慎。給藥前評估心尖脈 (Apical pulse)是預防毛地黃中毒的關鍵護理措施。 正確答案依據 (Answer Rationale) 核心！ 對於接受毛地黃治療的嬰兒，給藥前必須測量完整一分鐘的心尖脈。標準護理指引是：若嬰兒心率低於 每分鐘100下 (100 bpm)，或兒童心率低於 每分鐘70下 (70 bpm)，應暫停給藥並通知醫師。 選項③「給藥前心尖脈80下/分」明顯低於安全下限，是毛地黃中毒 (Digoxin toxicity)的潛在徵兆（特別是心搏過緩），需要最立即的介入（暫停給藥、評估電解質、通知醫療團隊），以防止嚴重的心律不整。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ 這些選項測試您對嬰兒正常生命徵象範圍及心衰竭監測指標的熟悉度，但它們的緊急性遠低於毛地黃中毒的風險。
① 心率140下/分：對於3個月大嬰兒，正常心率範圍約為 100-150 bpm，140下/分屬於正常範圍上限，且心衰竭嬰兒因代償機制，心率本來就可能偏快，非立即性危險。
② 呼吸速率50下/分：嬰兒正常呼吸速率約為 30-60次/分，50下/分在正常範圍內。雖然心衰竭會導致呼吸急促，但此數值未達異常程度。
④ 24小時體重增加30公克：嬰兒每日體重增長約 20-30公克，30公克屬於正常成長範圍。心衰竭病童需監測體重是為了評估體液滯留 (Fluid retention)，但此數值顯示並無異常體液累積。 相關概念整理 (Related Concepts) 1. 心室中膈缺損 (VSD)：最常見的先天性心臟病。缺損導致左向右分流，增加肺血流，長期會導致肺高壓及右心負荷過重，最終引發心衰竭。 2. 毛地黃中毒症狀：腸胃道（厭食、噁心、嘔吐）、神經系統（視力模糊、色覺異常如黃視症）、心臟血管系統（心搏過緩、心律不整如早期收縮、傳導阻滯）。嬰兒中毒症狀可能不典型，心搏過緩是重要警訊。 3. 給藥前評估：除了心率，也需評估有無中毒症狀，並監測血清電解質，特別是血鉀 (Potassium)。低血鉀會增加心肌對毛地黃的敏感性，更容易中毒。 概念整理：毛地黃給藥安全 → 嬰兒給藥前心尖脈 2.0 ng/mL）與血鉀值，要求判斷並選擇首要護理措施。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 您在兒科病房照顧一位3個月大，診斷為VSD合併心衰竭的嬰兒「小寶」。早上9點是給予毛地黃的時間，您在使用聽診器仔細聽取心尖脈一分鐘後，發現心率只有82 bpm。此時，您該如何處置？ 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)：立即暫停本次毛地黃給藥。重新確認心尖脈測量是否正確。同時快速評估嬰兒有無其他中毒跡象：精神活力是否變差？有無餵食困難或嘔吐？膚色是否蒼白或發紺？ 2. 通報與協作 (Notification & Collaboration)：核心！ 立即通知主治醫師或住院醫師，並清楚報告：「小寶預定9點給予毛地黃，但給藥前測得心尖脈82 bpm，已暫停給藥，目前生命徵象為…，無明顯嘔吐，精神稍弱。」 3. 進一步監測與處置 (Further Monitoring & Intervention)：遵醫囑執行心電圖 (EKG) 檢查，評估有無心律不整。可能會抽血檢查毛地黃血中濃度 (Digoxin level)及電解質 (Electrolytes)（特別是鉀離子）。持續監測生命徵象，尤其是心率與心律。 4. 病患家屬衛教 (Patient Family Education)：向家長解釋暫停給藥的原因，安撫其情緒，並衛教居家照顧時需觀察嬰兒的心跳速度（觸摸脈搏）、食慾及精神狀態，若發現異常應回診。 病患安全與注意事項 (Precautions) - 毛地黃是「高警訊藥物 (High-alert medication)」，給藥時必須雙重核對 (Double check)。 - 測量嬰兒心率，務必使用聽診器測量心尖脈 (Apical pulse)滿一分鐘，因周邊脈搏可能無法反映真正的心室收縮情況。 - 利尿劑（如Furosemide）會導致鉀離子流失，造成低血鉀，進而誘發毛地黃中毒。因此，使用這兩種藥物時，需特別監測血鉀值。
護理照護流程

階段	護理行動	重點監測項目
給藥前	雙重核對醫囑與藥物。聽診測量心尖脈1分鐘。評估有無中毒症狀。	心尖脈（嬰兒 마이메르시로 국가고시 완벽 대비 기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요. 무료로 시작하기 App Store Google Play 학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.