護理臨床實務指南
臨床情境 (Clinical Scenario)
您在兒科病房照顧一位2歲確診為法洛氏四重症的幼兒「小寶」。平時嘴唇和指甲床就有輕微發紺。某天下午，小寶因為打針而大哭大鬧，您突然發現他的嘴唇和臉色在幾分鐘內轉為深藍紫色，呼吸變得淺快且煩躁不安，血氧飽和度監測儀顯示SpO2從平日的85%急速下降到65%。
護理處置策略 (Nursing Intervention)
1.
評估 (Assessment)：立即確認是否為缺氧發作。評估意識狀態、呼吸型態、發紺範圍（中央性：嘴唇、黏膜）、心率與血氧飽和度。
2.
緊急措施 (Immediate Intervention)：
核心！ 立即安撫病童，並協助採取
膝胸臥位 (Knee-chest position)（將膝蓋抱向胸口）。此姿勢能增加周邊血管阻力，減少靜脈血回流，從而
減少右向左分流，改善全身血氧。
3.
醫療處置配合：通知醫療團隊，準備給予氧氣（需注意高濃度氧氣可能使肺血管擴張，效果不一）、嗎啡 (Morphine)（鎮靜、降低兒茶酚胺分泌）或β阻斷劑如普萘洛爾 (Propranolol)（緩解肺動脈漏斗部痙攣）。
4.
預防與衛教：教導家長辨識缺氧發作的前兆，避免讓孩童過度哭鬧、脫水或劇烈活動。保持孩童鎮靜與充足水分。
病患安全與注意事項 (Precautions)
- 缺氧發作是兒科急症，需立即處理以防缺氧性腦損傷或死亡。
- 給予氧氣時需持續監測反應，並非所有TOF患童對氧氣都有良好反應。
- 長期照護目標是透過
完全矯正手術 (Total correction surgery)（通常在一歲內進行）來根治問題。
護理照護流程
| 階段 | 護理重點 | 監測項目 |
|---|
| 平時預防 | 避免脫水、劇烈哭鬧、感染。提供充足水分與鎮靜安撫技巧。 | 日常SpO2、活動耐受度、生長發育曲線。 |
| 缺氧發作當下 | 1. 膝胸臥位 2. 給予氧氣 3. 通知醫師 4. 準備藥物（嗎啡、β阻斷劑）。 | 意識、呼吸、心率、SpO2（每1-5分鐘）、發紺程度。 |
| 發作後 | 安撫病童與家屬，檢視發作誘因，加強衛教。 | 生命徵象是否回穩、有無神經學後遺症。 |
| 手術前後 | 術前：改善營養與血氧。術後：嚴密監測心臟功能、出血、心律不整、低心輸出量症候群。 | CVP、動脈血壓、尿量、胸管引流量、心電圖、電解質。 |
學長姐的臨床經驗談
「照顧TOF寶寶，家長和護理師的神經都要比較細。記住『一哭二鬧三發紺，快抱膝胸來緩解』這個口訣。在臨床，看到寶寶突然『黑掉』（發紺），立即的姿勢擺位往往比慌張地找儀器更關鍵。理解右向左分流的機制，就能明白為什麼膝胸臥位這麼有效。把病理生理和護理措施連結起來，照護會更有把握！」