護理臨床實務指南
臨床情境 (Clinical Scenario)
兒科急診來了一位4歲男童，由焦急的父母帶來，主訴從昨天開始不斷嘔吐，喝什麼吐什麼，現在孩子看起來很累、叫不太醒。您作為接診護理師，快速評估發現孩子眼神呆滯、反應遲鈍，捏起手背皮膚回彈時間超過2秒，口腔黏膜乾燥。
護理處置策略 (Nursing Intervention)
1.
立即評估 (Immediate Assessment)：快速檢查
意識程度 (Level of consciousness)、
呼吸型態、測量
生命徵象 (Vital signs)（注意是否有
心跳過速 (Tachycardia)、
低血壓 (Hypotension)）、評估
周邊脈搏強度與微血管回填時間 (Capillary refill time, CRT)（正常應<
2秒）。
2.
優先處置 (Priority Intervention)：
核心！立即準備建立
靜脈管路 (IV access)，通常選擇較大、易固定的血管。同時通知醫師，準備開始
靜脈輸液治療。在建立管路前，可先讓病童採
側臥或半坐臥姿勢，預防嘔吐物吸入。
3.
持續監測與處置 (Ongoing Monitoring & Intervention)：輸液開始後，嚴格監測
輸液速度與攝入排出量 (I/O)，定期評估意識、皮膚飽滿度、生命徵象的改善情況。待循環較穩定後，再依醫囑給予止吐藥，並視需要採集檢體。
病患安全與注意事項 (Precautions)
- 絕對禁止在病童意識不清、有嘔吐風險時，強迫餵食口服液體。
- 建立靜脈管路時，需妥善固定，並向家屬說明其必要性，以取得合作。
- 輸液速度需根據兒童體重、脫水程度與醫囑精確計算，避免過快導致
體液過載 (Fluid overload)或
肺水腫 (Pulmonary edema)。
護理照護流程
| 階段 | 護理重點 | 監測項目 |
|---|
| 緊急處置期 (0-1小時) | 建立IV管路，開始快速輸液 (Bolus)。維持呼吸道通暢。 | 意識、呼吸、心率、血壓、CRT、SpO2。 |
| 穩定治療期 (1-24小時) | 持續輸液補充累積缺失量與維持量。給予止吐藥。安排診斷檢查。 | 嚴格I/O記錄、體重變化、電解質報告 (Na+, K+)、尿比重。 |
| 恢復期 (24小時後) | 評估口服耐受性，逐步由靜脈轉為口服補充。衛教家屬疾病照護與預防脫水。 | 嘔吐腹瀉頻率、活動力、食慾恢復情況。 |
學長姐的臨床經驗談
「在兒科，孩子不會說，但身體會說話。」嗜睡和皮膚捏起來鬆鬆的，就是身體在大聲呼救「我缺水了！」。記住，
循環 (Circulation)是生命之河，河床乾涸了，所有器官都會受損。建立一條可靠的靜脈管路，就是為孩子重新引水灌溉。國考很愛考這種「優先順序」題，關鍵就是回到最基本的
ABCs與生命徵象穩定，診斷和病因治療永遠排在穩定生命之後！