護理臨床實務指南
臨床情境 (Clinical Scenario)
急診室來了一位從遊樂場滑梯跌落的4歲男童，哭鬧不止，右手緊貼身體不敢動。作為接診護理師，在安撫家屬與孩童的同時，你必須快速、有系統地評估，找出潛在的致命或致殘性傷害。
護理處置策略 (Nursing Intervention)
1.
評估 (Assessment)：
-
核心！立即執行
初級評估 (Primary survey)（ABCDE），確認呼吸道、呼吸、循環、意識、暴露與環境控制無立即生命危險。
- 接著進行
次級評估 (Secondary survey)，從頭到腳檢查。檢查右臂時，
優先執行CSM評估：觸摸右側橈動脈、比較雙手指尖顏色與溫度、按壓指甲床測試微血管回填、詢問「手指頭麻不麻？」、請他「動動手指頭看看」。
2.
護理目標設定 (Goal Setting)：
- 首要目標：
維持受傷肢體的足夠灌流，預防缺血性壞死。
- 次要目標：緩解疼痛、提供心理支持、預防進一步損傷。
3.
護理措施 (Intervention)：
- 若發現選項③的徵象（無脈搏、蒼白、回填延長），
立即通知急診醫師，並將患肢維持在與心臟同高的位置（避免過度抬高加重缺血）。
- 協助進行緊急X光檢查，並準備可能的手術或復位。
- 若循環正常，則依
RICE原則處理：以夾板或三角巾
固定 (Immobilization)患肢、給予冰敷、並使用
臉譜疼痛量表 (FACES scale)評估後，依醫囑給予止痛藥（如Acetaminophen或Ibuprofen）。
4.
再評估 (Reassessment)：
- 給予處置後，必須
核心！持續監測CSM，每15-30分鐘評估一次，特別是腫脹可能加劇時。
病患安全與注意事項 (Precautions)
- 對小兒病患解釋所有步驟時，需使用簡單、安撫的語言，並讓家長在旁協助。
- 固定時注意鬆緊度，過緊可能導致循環障礙。
- 疼痛是主觀的，即使孩童哭鬧，也必須完成客觀的循環評估後再給予止痛，以免掩蓋病情。
護理照護流程
| 階段 | 護理行動 | 重點監測 |
|---|
| 到院立即處置 | ABCDE初評、安撫病童與家屬、暴露受傷部位 | 生命徵象、意識狀態 |
| 患肢重點評估 | 執行CSM評估（循環、感覺、活動）、視診有無變形開放傷口 | 橈動脈脈搏、微血管回填時間、皮膚顏色溫度、感覺與活動功能 |
| 緊急處置 | 若有循環障礙：立即通知醫師、準備緊急處置。若無：給予固定、冰敷、止痛。 | CSM變化、疼痛分數、腫脹程度 |
| 持續照護 | 安排檢查、衛教家屬觀察警訊、安排後續追蹤 | 每15-30分鐘評估CSM，直至穩定 |
學長姐的臨床經驗談
「在急診，小朋友哭是正常的，但我們不能被哭聲打亂評估的節奏。記得，你的手就是最好的工具：一摸（脈搏與溫度）、二看（顏色與腫脹）、三問（感覺與疼痛）。當你摸不到脈搏的那一刻，心裡的警報就要大響，這是在跟時間賽跑，搶救的是孩子未來活動那隻手的能力。把CSM深深刻在腦海裡，它不僅是國考題，更是臨床上保護病人的關鍵檢查！」