護理臨床實務指南
臨床情境 (Clinical Scenario)：急診室來了一位4歲溺水男童，被發現時已無呼吸心跳，經現場CPR後恢復生命徵象。到院時意識嗜睡，呼吸淺快，嘴唇略顯蒼白。身為接手的護理師，在醫師到達前，您該如何行動？
護理處置策略 (Nursing Intervention)：
1.
評估 (Assessment)：立即執行初級評估。聽診呼吸音（尋找囉音、哮鳴音）、監測血氧飽和度趨勢、評估意識狀態變化（使用小兒
格拉斯哥昏迷量表 (GCS, Glasgow Coma Scale)或AVPU量表）。
2.
護理目標設定 (Goal Setting)：維持血氧飽和度 >
95%，預防呼吸衰竭。
3.
護理措施 (Intervention)：
核心！
- 立即給予
高流量氧氣 (High-flow oxygen) via 非再吸入型面罩 (Non-rebreather mask)。
- 協助擺位：
半坐臥位 (Semi-Fowler's position)以利呼吸。
- 準備
氣管內管插管 (Endotracheal intubation)用物（適當尺寸的喉頭鏡、氣管內管、抽吸設備）及呼吸器。
- 建立靜脈管路 (IV access) 以備給藥。
- 監測生命徵象與心電圖 (ECG)，注意是否有缺氧性心律不整。
4.
再評估 (Reassessment)：每5-15分鐘評估呼吸狀態、意識程度、血氧飽和度，並隨時向醫療團隊回報變化。
病患安全與注意事項 (Precautions)：
-
核心！ 絕對不可因患者「看起來還好」或「血氧94%尚可」而輕忽。溺水患者的臨床狀況可能急轉直下。
- 給氧時需監測效果，若血氧持續下降或呼吸功增加，應立即準備進階呼吸道處置。
- 體溫管理：使用溫毯被動回溫，避免快速主動體外回溫。
- 神經學評估至關重要，缺氧時間長短直接影響預後。
護理照護流程
| 階段 | 護理重點 | 監測項目/頻率 |
|---|
| 立即處置 (0-15分鐘) | 高流量給氧、準備插管、建立IV管路、被動回溫 | 連續SpO2、ECG監測、呼吸音與呼吸型態 (每5分鐘) |
| 穩定期監測 (1-24小時) | 持續氧療、神經學評估、胸部X光、ABG追蹤、預防肺水腫惡化 | 生命徵象與意識狀態 (每15-30分鐘)、SpO2趨勢、動脈血液氣體分析 (依醫囑) |
| 潛在併發症預防 | 監測次發性溺水徵象 (咳嗽加劇、粉紅色泡沫痰、呼吸窘迫)、吸入性肺炎、腦水腫 | 嚴格記錄輸出入量、聽診呼吸音變化、評估顱內壓升高跡象 |
學長姐的臨床經驗談
「溺水急救，爭分奪秒搶的是『氧氣』！在急診，我們常說『Dry drowning』或『Secondary drowning』雖然不是正式醫學名詞，但它提醒我們：即使孩子咳出水、哭出聲，不代表肺部就沒事了。吸入的少量水就可能破壞肺泡，幾小時後才出現嚴重肺水腫。所以，護理師的警覺性和持續監測是守護這道防線的關鍵。記住，你的評估和及時反應，直接決定孩子的預後！」