護理臨床實務指南
臨床情境 (Clinical Scenario)
急診室來了一位由家屬送來的78歲阿公，家屬表示這幾天阿公越來越嗜睡、叫不太醒，反應很慢，手腳摸起來冰冷。他獨自居住，家中似乎沒有暖氣。作為接手的護理師，在初步評估時，你發現他對聲音有反應但眼神渙散，無法正確回答問題。
護理處置策略 (Nursing Intervention)
1.
評估 (Assessment)：
核心！ 立即使用
低讀數體溫計 (Low-reading thermometer)測量
肛溫 (Rectal temperature)以獲得核心體溫。同時監測
心電圖 (ECG)（低體溫易導致Osborne J波與心室顫動）、血壓、血氧飽和度。
2.
護理目標設定 (Goal Setting)：首要目標是安全地提升核心體溫，防止進一步熱量散失，並維持生命徵象穩定。
3.
護理措施 (Intervention)：
- 被動外部回溫 (Passive external rewarming)：移除濕冷衣物，用溫暖的毛毯包裹病患，提升室溫。
- 主動外部回溫 (Active external rewarming)：對軀幹（胸、腹、腹股溝）使用加溫毯，注意！避免直接加溫四肢，以防「回溫休克」。
- 給予加溫（約40-42°C）濕化的氧氣。
- 建立靜脈管路，輸注加溫的生理食鹽水。
- 持續監測體溫，每15-30分鐘測量一次核心體溫。
4.
再評估 (Reassessment)：密切監測有無心律不整、血壓下降、體溫回升過程中有無顫抖加劇或意識變化。
病患安全與注意事項 (Precautions)
核心！ 低體溫病患的急救準則不同：
「病患未溫熱前，不算死亡 (Not dead until warm and dead)」。在核心體溫未回升至接近正常前，不應輕易宣布死亡。搬運與處置動作需極度輕柔，因低體溫病患易發生心室顫動。
護理照護流程
| 階段 | 護理重點 | 監測頻率/指標 |
|---|
| 立即處置 | 測核心體溫、ECG監測、移除濕衣、被動保溫 | 每5-15分鐘監測生命徵象 |
| 積極回溫 | 主動外部回溫（軀幹）、給予加溫氧氣與點滴 | 每15-30分鐘監測核心體溫，目標每小時上升0.5-1°C |
| 穩定期 | 維持體溫、預防併發症（肺炎、壓瘡）、營養支持 | 每1-2小時評估意識、體溫、皮膚完整性 |
學長姐的臨床經驗談
「在急診，遇到意識不清的長者，尤其是在寒冷季節，『量肛溫』絕對是標準動作之一。我曾遇過家屬以為長輩是『中風』，結果一量體溫才34°C，緊急回溫後意識就慢慢恢復了。記住，高齡長者的發燒反應可能不明顯，但低體溫的殺傷力又快又猛。護理評估時，永遠要把環境因素和病患的生理弱點考慮進去，這不只是課本知識，更是救命的關鍵！」