護理學核心解析
這道題目在考驗對於
壓瘡 (Pressure ulcer)護理措施優先順序的判斷。護理師必須依據護理過程，找出問題的根本原因，並優先執行能解決根本原因的措施。
核心概念分析 (Key Concept)
題幹描述一位活動受限的老年個案，在
薦骨 (Sacrum)處出現
第二期壓瘡 (Stage 2 pressure ulcer)。壓瘡形成的四大主因是：壓力 (Pressure)、剪力 (Shear)、摩擦力 (Friction)、潮濕 (Moisture)。其中，
核心！持續性的壓力是造成組織缺血壞死最根本的原因。因此，所有壓瘡護理的基石，就是
解除壓力 (Pressure relief)。
正確答案依據 (Answer Rationale)
選項①「實施每2小時翻身計畫以減輕骨突處壓力」是正確答案。因為：
1.
治本優先於治標：若不先解除持續的壓力來源，無論使用多好的敷料或補充多少營養，受壓部位的血液循環依然受阻，傷口無法癒合，甚至會持續惡化。
2.
符合護理優先順序：在處理已形成的壓瘡時，首要目標是「防止進一步損傷」，其次才是「促進傷口癒合」。定時翻身是達成首要目標最直接、最有效的措施。
3.
實證基礎：根據實證護理 (EBN)，對於活動受限的個案，定時改變姿勢（通常為每1-2小時）是預防和處理壓瘡的黃金標準。
錯誤選項分析 (Distractor Analysis)
混淆注意！ 這些選項都是壓瘡照護的一部分，但並非「最優先」。
- ② 選項「在壓瘡處使用親水性敷料」：這是正確的傷口照護措施，屬於「局部傷口處理」。但若沒有先解除壓力，敷料下的組織仍持續受壓，效果有限。這是執行層面的措施，非優先評估與計畫層面。
- ③ 選項「將每日蛋白質攝取量增加至每公斤體重1.5公克」：充足的營養（尤其是蛋白質）對於傷口癒合至關重要。然而，這屬於「支持性療法」，需要時間才能見效，且必須在壓力解除的前提下，營養才能被有效利用於組織修復。
- ④ 選項「按摩壓瘡周圍發紅的區域」：
核心！ 這是
錯誤且危險的措施。根據最新實證，
禁止按摩發紅的骨突處。按摩可能對已缺血、受損的微血管造成進一步的機械性損傷，加劇組織傷害。正確做法是「避免再受壓」，而非按摩。
相關概念整理 (Related Concepts)
-
壓瘡分期 (Pressure Ulcer Staging)：第二期壓瘡的特徵是部分皮層缺損，涉及表皮和/或真皮，呈現淺層開放性潰瘍，或完整/破損的水泡。
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翻身時機：每2小時是通用準則，但需依個案皮膚耐受度、使用的減壓設備（如減壓床墊）進行個別化調整。
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整體性照護：完整的壓瘡照護應包含：解除壓力（翻身、減壓設備）、皮膚照護（保持清潔乾燥）、營養支持、適當的傷口清潔與敷料選擇。
概念整理
根本原因（壓力）→ 優先措施（解除壓力/翻身）→ 次要措施（傷口護理、營養支持）。
一眼看懂！比較表
| 護理措施 | 屬性 | 優先順序 | 原因 |
|---|
| 定時翻身 | 病因治療 | 核心！最高 | 直接解除壓瘡形成的根本原因（壓力） |
| 使用敷料 | 局部治療 | 次之 | 在壓力解除後，創造濕潤傷口癒合環境 |
| 增加營養 | 全身支持 | 再次之 | 提供組織修復原料，屬長期支持 |
| 按摩發紅處 | 禁忌措施 | 禁止 | 可能加劇微血管損傷，為錯誤護理 |
護理重點
壓瘡護理優先順序口訣：「一移二護三營養，按摩紅區是禁忌」。
1. 移：移動/翻身，解除壓力。
2. 護：傷口護理，選擇適當敷料。
3. 營養：提供足夠熱量與蛋白質（一般建議1.25-1.5 g/kg/day）。
記憶技巧
把壓瘡想像成「手指用力按住皮膚」。要讓皮膚復原，
第一件、也是最急迫的事，就是「把手指移開」（翻身/減壓）。移開之後，再來考慮擦藥（敷料）、吃補品（營養）。在還用力按著的時候就按摩周圍，只會更痛、傷更重（禁忌按摩）。
國考常考重點
1. 護理措施的優先順序判斷（永遠先處理根本原因/危及生命的問題）。
2. 壓瘡分期的特徵辨識。
3. 錯誤護理措施的辨別（如：按摩發紅區、使用烤燈）。
考題變化注意！
* 變化1（考分期）：「第二期壓瘡的臨床表徵為何？」（答案：部分皮層缺損，淺層開放性潰瘍或水泡）。
* 變化2（考禁忌）：「下列何項壓瘡護理措施是錯誤的？」（答案：按摩骨突處發紅皮膚）。
* 變化3（考評估）：「使用布雷登量表 (Braden Scale) 評估壓瘡風險時，不包括下列哪一項？」（答案：飲食習慣。實際包含：感官知覺、潮濕度、活動力、移動力、營養、摩擦力/剪力）。