A nurse is assessing a postoperative patient's surgical woun… | 마이메르시 MyMerci
Fundamentals
문제

A nurse is assessing a postoperative patient's surgical wound on the second day after abdominal surgery. Which assessment finding would be most concerning and require immediate intervention?

The nurse is performing a routine wound assessment on a 45-year-old patient who underwent an exploratory laparotomy 48 hours ago.
해설
Wound dehiscence with visible subcutaneous tissue and a 2 cm gap is most concerning as it indicates a serious complication requiring immediate intervention to prevent evisceration. Other findings like serosanguineous drainage, mild erythema, or moderate pain are expected postoperative signs.

심화 해설

護理學核心解析 核心概念分析 (Key Concept)：這道題目在考驗護理師對於術後傷口合併症的評估與優先順序判斷。重點在於區分「正常癒合過程」與「異常警訊」，並能辨識出最緊急、需要立即處置的狀況。

正確答案依據 (Answer Rationale)：核心！ 選項④描述的「傷口邊緣分離，可見皮下組織，且有2公分的缺口」是典型的傷口裂開 (Wound dehiscence)。這表示深層組織（如筋膜層）的縫合失敗，是可能導致內臟脫出 (Evisceration)的嚴重併發症前兆，屬於外科急症，必須立即通知醫師並採取緊急護理措施（如讓病人平躺、以無菌生理食鹽水紗布覆蓋），因此是最需要立即介入的發現。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)：
① 漿液血性引流液 (Serosanguineous drainage)：術後24-48小時內出現少量淡紅色引流液是正常現象，代表傷口癒合初期的滲出液。
② 切口周圍輕微紅斑：術後初期傷口邊緣1-2公分的輕微發紅、腫脹，通常是局部發炎反應，屬於正常癒合過程的一部分。需警戒的是紅斑範圍擴大、加劇或伴隨化膿、發熱。
③ 移動時傷口疼痛程度6/10：術後疼痛是預期症狀，疼痛程度會因人而異。護理重點在於定期評估並提供適當的疼痛緩解措施。此疼痛程度雖需處理，但不屬於立即性威脅生命的警訊。

相關概念整理 (Related Concepts)：護理師必須熟悉傷口癒合的三階段（發炎期、增生期、成熟期）及各階段的正常與異常表徵。對於腹部手術後病人，需特別教導避免增加腹壓的動作（如用力咳嗽、便秘、提重物），以預防傷口裂開。

概念整理：術後傷口評估需系統性觀察：顏色、溫度、水腫、引流液、疼痛、完整性。傷口裂開 (Dehiscence) 與內臟脫出 (Evisceration) 是需緊急處理的併發症。

一眼看懂！比較表
評估發現臨床意義護理行動優先級
傷口邊緣分離，可見皮下組織傷口裂開 (Dehiscence)，可能進展為內臟脫出立即 (Immediate)：通知醫師，緊急處置
漿液血性引流液正常癒合初期（發炎期）表現常規 (Routine)：持續監測，更換敷料
切口周圍輕微紅斑 (

임상 시나리오

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)：您在外科病房照顧一位昨天接受胃部分切除術的58歲男性。當您進行晨間護理，協助病人從床上坐起時，他皺著眉說：「護理師，我剛剛肚子好像有東西扯到的感覺。」您進行傷口評估，發現原本密合的傷口中段，有約1.5公分的縫線間隙，可以看到淡黃色的皮下脂肪組織。

護理處置策略 (Nursing Intervention)：
1. 評估 (Assessment)：立即安撫病人，請他暫停任何動作。快速評估生命徵象，觀察有無出血、劇痛或更多組織膨出。
2. 護理目標設定 (Goal Setting)：立即目標是防止情況惡化為內臟脫出，並為後續醫療處置做準備。
3. 護理措施 (Intervention)：核心！ 執行以下緊急措施：
- 讓病人立即採平躺、屈膝 (Supine with knees flexed)姿勢，以放鬆腹部肌肉。
- 以無菌技術，用無菌的生理食鹽水紗布（Normal saline moistened gauze）輕輕覆蓋暴露的組織，保持濕潤。
- 絕對禁止按壓或試圖將組織推回腹腔。
- 立即通知主治醫師或外科團隊，並準備可能的手術室通知。
- 監測病人是否有休克徵象（如心跳加速、血壓下降、冒冷汗）。
4. 再評估 (Reassessment)：持續監測傷口狀況、覆蓋紗布的滲液情況及病人的生命徵象與主訴。

病患安全與注意事項 (Precautions)：在醫師到場前，護理師的職責是保護傷口、預防感染與惡化。勿因慌張而採取錯誤措施。同時，需安撫病人及家屬情緒，解釋正在進行的處置。

護理照護流程
階段護理行動重點監測
立即發現期安撫病人，停止活動，採平躺屈膝位。病人主訴、傷口有無繼續裂開或組織膨出。
緊急處置期無菌紗布濕敷覆蓋，立即通知醫療團隊。生命徵象 (Vital signs)、意識狀態、覆蓋紗布滲液顏色與量。
術前準備期遵醫囑禁食、建立靜脈輸液管路、完成術前準備。NPO狀態、輸液順暢度、疼痛控制。
術後照護期加強營養支持（高蛋白）、教導咳嗽時按壓傷口、預防便秘。傷口癒合情況、營養攝取量、有無感染徵象。

學長姐的臨床經驗談：「術後傷口評估是外科護理的基本功，但也是保護病人的重要防線。看到傷口裂開時，心裡一定會緊張，但記得按照標準程序：安撫病人→保護傷口→快速求援。平時就要熟練無菌技術和緊急應變流程。國考考的是你的判斷力，而臨床需要的是判斷力加上沉穩的執行力。把每次考題都當成一個臨床情境來思考，你會學得更扎實！」

핵심 개념

  • 傷口裂開 (Wound Dehiscence) — 手術傷口部分或全層（尤其是筋膜層）分離，但皮膚可能仍完整或已打開，可見深層組織。
  • 內臟脫出 — 傷口裂開的嚴重形式，腹腔內臟器（如腸管）經由傷口缺口突出至體外，是外科急症。
  • 漿液血性引流液 (Serosanguineous Drainage) — 由血清（漿液）和少量血液混合而成的淡紅色引流液，常見於清潔手術傷口癒合的初期（24-72小時內）。
  • 傷口感染 (Wound Infection) — 傷口出現化膿性引流液、紅腫熱痛加劇、發燒等全身性或局部性感染徵象。
  • 腹部手術後護理 (Postoperative Care for Abdominal Surgery) — 包括監測生命徵象、傷口評估、疼痛管理、早期下床活動、預防肺部併發症與深層靜脈血栓，以及教導避免腹壓增加的技巧。

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