護理臨床實務指南
臨床情境 (Clinical Scenario)
您照顧一位65歲因大腸癌接受腹部大手術後第二天的陳先生。他顯得疲倦，主訴很渴。您查看護理紀錄，發現他過去4小時的尿量分別為28, 22, 19, 20 mL。他的血壓從早上的128/76略降至118/72，心跳從82升至92次/分。傷口敷料乾淨，體溫37.8°C。
護理處置策略 (Nursing Intervention)
1.
評估 (Assessment)：立即評估意識狀態、皮膚飽滿度 (Skin turgor)、黏膜是否乾燥、四肢末梢是否冰冷。聽診腸音，評估有無腹脹。
2.
護理目標設定 (Goal Setting)：首要目標是恢復足夠的腎臟灌流，將尿量提升至每小時 >
30 mL。
3.
護理措施 (Intervention)：
-
核心！ 立即通知主治醫師或住院醫師，報告尿量減少趨勢及相關評估發現。
- 遵醫囑
加速靜脈輸液 (IV fluid bolus)，例如給予500 mL的生理食鹽水 (Normal saline) 在30-60分鐘內輸注完畢。
- 確保留置導尿管 (Foley catheter) 通暢，並準確記錄每小時尿量。
- 監測生命徵象至少每15-30分鐘一次，直到狀況穩定。
4.
再評估 (Reassessment)：輸注液體後，密切監測尿量是否增加、心跳是否減慢、血壓是否回升。同時需注意有無出現呼吸困難或肺囉音，避免因快速輸液導致
體液過量 (Fluid overload)。
病患安全與注意事項 (Precautions)
- 對於心臟或腎臟功能原本就較差的患者，快速輸液需格外謹慎，並考慮監測中心靜脈壓 (CVP)。
- 口渴是主觀症狀，但結合客觀數據（尿量、心跳）就成為有力的評估依據。
- 切勿因患者「看起來還好」或「血壓正常」而忽略持續下降的尿量，這可能是代償機轉即將失效的前兆。
護理照護流程
| 階段 | 護理行動 | 監測重點 |
|---|
| 發現異常 | 確認尿量紀錄、評估全身灌流徵象、立即通知醫療團隊。 | 每小時尿量、意識、生命徵象。 |
| 處置執行 | 遵醫囑給予靜脈輸液、確保導管通暢、安撫病人。 | 輸液速度、病人反應、有無呼吸窘迫。 |
| 追蹤評估 | 輸液後1小時內評估尿量與生命徵象改善情形。 | 尿量是否>30 mL/hr、心跳是否下降、血壓趨勢。 |
| 後續計畫 | 與團隊討論是否調整每日輸液計畫、檢驗電解質與腎功能(BUN/Cr)。 | 實驗室數據、每日輸入輸出量(I/O)平衡。 |
學長姐的臨床經驗談
「在臨床，我們常說『數字會說話』，而尿量就是腎臟對你說的悄悄話。當它開始變少，就是在警告你身體的『水庫』快沒水了。千萬不要等到血壓掉下來才緊張，那時可能已經進入失代償期了。護理師的價值就在於這種早期發現、早期介入，阻止小問題變成大災難。把每次國考題的優先順序判斷，都想成是在為真實的臨床決策做練習，你會發現學習更有感，也更有自信！」