A nurse is caring for multiple patients in the emergency department. Which patient should the nurse assess first?

The patient with gurgling sounds from facial trauma has a compromised airway, which is the highest priority per ABCs. Other patients (chest pain, fracture, shortness of breath) have urgent but lower-priority issues.

護理學核心解析 這道題目是經典的「核心！護理優先順序判斷」題型，考驗護理師在緊急狀況下，依據 ABC 原則 (Airway, Breathing, Circulation) 進行快速評估與決策的能力。在急診室 (Emergency Department) 的多重病患情境中，必須立即辨識出哪一位病患的狀況最可能危及生命 (Life-threatening)。

核心概念分析 (Key Concept)
本題核心在於 急救與緊急護理的優先順序 (Triage and Priority Setting in Emergency Care)。根據 初級評估 (Primary Survey) 的 ABC 原則：
1. A (Airway) 呼吸道：確保呼吸道通暢是絕對的第一優先。沒有暢通的呼吸道，就無法進行有效呼吸與循環。
2. B (Breathing) 呼吸：確保有足夠的換氣。
3. C (Circulation) 循環：確保足夠的血液循環與灌注。
題目中所有病患都需要立即關注，但我們必須找出「混淆注意！哪一個問題會最快導致死亡」，並以此決定評估順序。

正確答案依據 (Answer Rationale)
正確答案為 選項②：32歲，因車禍導致嚴重顏面外傷，發出咯咯聲 (Gurgling sounds) 的病患。
核心！「咯咯聲」是呼吸道部分阻塞的典型徵象，可能因血液、分泌物、嘔吐物或組織水腫（顏面外傷常見）導致。一個 受損的呼吸道 (Compromised Airway) 可能在數分鐘內惡化為完全阻塞，導致缺氧、心跳停止。根據 ABC 原則，呼吸道問題的優先級永遠高於呼吸和循環問題。因此，這位病患需要被「最先 (First)」評估並立即處置（如抽吸、擺位、準備進階呼吸道處置）。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)
① 45歲胸痛病患：症狀（胸痛放射至左臂、盜汗）與生命徵象（血壓 90/60 mmHg）強烈暗示 急性心肌梗塞 (Acute Myocardial Infarction, AMI) 合併 心因性休克 (Cardiogenic Shock) 的風險。這是一個極度緊急的 循環 (Circulation) 問題，優先級非常高。然而，在 ABC 架構下，「C」排在「A」和「B」之後。只要病患呼吸道暢通、能自行呼吸，其緊急性就略低於呼吸道直接受損的病患。
③ 28歲開放性脛骨骨折病患：開放性骨折 (Compound fracture) 伴隨中度出血和劇痛，屬於緊急狀況，有感染和失血的風險。但中度出血通常可以透過直接加壓暫時控制，屬於「C（循環）」問題，且其呼吸道與呼吸功能在題目中未被描述為受損，因此優先級低於①和②。
④ 65歲呼吸困難病患：病患呈現 呼吸窘迫 (Respiratory Distress) 的徵象：呼吸急促、使用輔助肌呼吸、血氧飽和度 88%（正常為 ≥95%）。這是一個明確的「B（呼吸）」問題，需要立即給氧與處置。其優先級高於循環問題（③），但 低於呼吸道問題（②）。因為一個通暢的呼吸道是有效呼吸的前提。

相關概念整理 (Related Concepts)
護理師需熟練運用 檢傷分類 (Triage) 系統（如五級制），並在任何急症評估時，內心自動執行 ABCDE 評估：A（呼吸道）、B（呼吸）、C（循環）、D（失能/神經學狀態）、E（暴露/環境控制）。
概念整理：急診護理優先順序判斷的黃金法則：Airway > Breathing > Circulation > Disability > Exposure。

一眼看懂！比較表

病患描述	主要問題 (ABC)	緊急程度/優先級	關鍵判斷點
② 顏面外傷、咯咯聲	核心！A (Airway) 呼吸道受損	第一優先 (Immediate)	聲音暗示立即性呼吸道阻塞風險
④ 呼吸困難、SpO2 88%	B (Breathing) 呼吸功能不全	第二優先 (Very Urgent)	缺氧但呼吸道可能仍暢通
① 胸痛、低血壓	C (Circulation) 循環衰竭（休克）	第三優先 (Urgent)	危及生命的循環問題，但 A/B 尚可
③ 開放性骨折、出血	C (Circulation) 出血/組織損傷	第四優先 (Less Urgent)	可透過加壓暫時控制的出血

護理重點
• 評估要點：聽到「咯咯聲」、「鼾聲 (Snoring)」、「喘鳴聲 (Stridor)」立即警覺呼吸道問題。
• 正常值：血氧飽和度 (SpO2) ≥95%；收縮壓 ≥90 mmHg（作為休克警訊閾值）。
• 異常徵象：使用輔助肌呼吸、鼻翼搧動、胸腹矛盾運動、意識改變。
記憶技巧
口訣：「A 比 B 大，B 比 C 大」。想像一個梯子，必須先爬上 A（呼吸道）這一階，才能處理 B（呼吸）和 C（循環）。呼吸道完全阻塞，幾分鐘內就會導致死亡。
國考常考重點
此為護理師國考 核心！「優先順序」題型的經典考法。常以急診、加護病房或同時照護多位病患的情境出題，務必熟記 ABC 原則及其應用。
考題變化注意！
可能變化：將「咯咯聲」換成「意識不清、舌頭後倒」、「大量吐血」、「顏面嚴重燒傷起水泡」，同樣指向呼吸道危機。或比較「張力性氣胸 (B問題)」與「心包膜填塞 (C問題)」的優先級，此時同屬生命威脅，但氣胸若影響呼吸更甚，可能需優先處理。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)
急診檢傷區同時來了四位病患。作為第一線護理師，你快速掃視：A床，中年男性摀著胸口冒冷汗；B床，年輕男性滿臉是血，呼吸時發出怪聲；C床，年輕人小腿變形流血；D床，老先生坐著喘不過氣。你應該最先走向哪一床？

護理處置策略 (Nursing Intervention)
1. 評估 (Assessment)：核心！對 B 床病患，邊走近邊大聲詢問「先生，你聽得到我說話嗎？」，同時觀察胸廓起伏、聽呼吸音、看嘴唇有無發紺。咯咯聲確認呼吸道部分阻塞。
2. 護理目標設定 (Goal Setting)：立即建立並維持呼吸道通暢，預防缺氧。
3. 護理措施 (Intervention)：
• 呼叫支援並準備 抽吸設備 (Suction equipment)。
• 採用 下顎推擠法 (Jaw-thrust maneuver)（懷疑頸椎損傷時，避免抬頭提額法）。
• 進行口腔內抽吸，清除血塊或異物。
• 給予高流量氧氣。
• 準備 氣管內管插管 (Endotracheal intubation) 或 環甲膜切開術 (Cricothyrotomy) 用物。
4. 再評估 (Reassessment)：處置後立即評估呼吸音、SpO2、意識狀態是否改善。

病患安全與注意事項 (Precautions)
• 顏面外傷常合併 潛在性頸椎損傷 (Potential cervical spine injury)，移動病患頭頸部時務必維持 頸椎固定 (C-spine immobilization)。
• 抽吸時注意無菌技術，避免過度抽吸導致缺氧。
• 在處理 B 病患的同時，應簡潔指示其他護理人員或實習生：「請先給 D 床病患非再吸入型面罩 (Non-rebreather mask) 15L/min 氧氣，監測生命徵象！」以確保其他緊急病患獲得初步處置。

護理照護流程

階段	對②號病患（最高優先）行動	對其他病患同步行動（由團隊執行）
立即 (0-2分鐘)	評估呼吸道、呼叫、抽吸、給氧、頸椎固定	④號：給高流量氧氣。①號：連接心電圖監視器。
初期 (2-10分鐘)	準備進階呼吸道處置，持續監測生命徵象	①號：建立兩條靜脈管路、抽 cardiac enzyme。③號：骨折處固定、加壓止血。
後續	配合醫師完成插管，安排緊急電腦斷層	依據檢傷分類結果，將病患分送至不同區域進一步治療。

學長姐的臨床經驗談
「在急診，你的眼睛和耳朵就是最快速的評估工具。『聲音』是呼吸道狀況的關鍵線索。記住，一個安靜的胸腔不一定沒事，但一個有異常呼吸聲的呼吸道絕對是警報！國考考的是原則，臨場考驗的是你在壓力下應用原則的判斷力。把 ABC 深植腦海，它不僅是考試答案，更是危急時保護病人的安全網。」