A 32-year-old woman at 32 weeks gestation presents to the prenatal clinic for a routine visit. Which assessment finding would be most concerning and require immediate further evaluation?

BP 158/102 mmHg with 2+ proteinuria indicates severe preeclampsia, requiring immediate evaluation due to risks like eclampsia or HELLP syndrome. Other findings (mild edema, Braxton Hicks, normal FHR) are expected in third trimester.

護理學核心解析 這道題目在考驗護理人員於產科門診中，對懷孕第三孕期（Third trimester）孕婦進行評估時，辨識核心！危險徵象並判斷護理優先順序的能力。關鍵在於區分正常的孕期生理變化與可能危及母體及胎兒的病理狀態。 核心概念分析 (Key Concept) 題幹描述一位懷孕32週的孕婦進行常規產檢。護理評估的目標是篩檢出妊娠高血壓疾病 (Hypertensive Disorders of Pregnancy, HDP)，特別是子癇前症 (Preeclampsia)。子癇前症定義為懷孕20週後新發生的高血壓 (收縮壓 ≥140 mmHg 或 舒張壓 ≥90 mmHg)合併蛋白尿 (Proteinuria)或終端器官功能受損。它是導致孕產婦及周產期死亡率與罹病率的主要原因之一。 正確答案依據 (Answer Rationale) 選項② 血壓 158/102 mmHg 合併 2+ 蛋白尿，是明確的異常發現。 1. 血壓判讀：根據美國婦產科醫學會 (ACOG) 標準，收縮壓 ≥160 mmHg 或舒張壓 ≥110 mmHg 即屬於重度子癇前症 (Severe Preeclampsia)的診斷標準之一。158/102 mmHg 已非常接近此閾值，且舒張壓102 mmHg已顯著高於正常範圍 (舒張壓

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 您在產科門診擔任護理師，為一位懷孕32週的初產婦林小姐進行常規產檢。您為她測量血壓為158/102 mmHg（複測後仍高），尿液試紙檢查顯示蛋白尿2+。她主訴這幾天腳腫得比較厲害，但否認頭痛、視力模糊或上腹痛。胎兒心跳監測顯示胎心率145 bpm，變異性良好。 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)：立即且完整地評估。確認血壓測量正確（手臂與心臟同高、使用合適尺寸的壓脈帶）。詳細詢問並記錄有無危險症狀（頭痛、視覺變化、上腹或右上腹疼痛、噁心嘔吐、呼吸困難）。評估水腫部位與程度（是否為臉部或手部突然腫脹）。 2. 通報與初步處置 (Notification & Initial Intervention)：核心！ 立即通報主治醫師或產科團隊。讓孕婦採左側臥休息，以減輕子宮對下腔靜脈的壓迫，改善靜脈回流與胎盤灌流。準備進行進一步檢查，如抽血（CBC、肝功能、腎功能、凝血功能）及安排胎兒超音波評估生長與羊水量。 3. 衛教與監測 (Education & Monitoring)：向孕婦及家屬解釋目前狀況的嚴重性與必要性。教導每日監測胎動。強調若出現任何危險症狀，必須立即返院。絕對臥床休息可能是醫囑之一。 4. 預期性護理 (Anticipatory Care)：準備可能住院接受硫酸鎂 (Magnesium sulfate) 治療以預防子癇發作，並使用降血壓藥物。若妊娠週數已近足月或母胎狀況惡化，可能需計畫引產或剖腹生產。 病患安全與注意事項 (Precautions) - 避免讓孕婦獨處，以防突然發生子癇抽搐。 - 硫酸鎃治療期間，需密切監測深部肌腱反射 (Deep tendon reflexes)、呼吸速率、尿量，以防鎂中毒。 - 血壓控制不宜過快過低，以免影響胎盤血流。
護理照護流程

階段	護理重點	監測項目/頻率
立即評估期	確保安全、通報醫師、完整評估症狀、左側臥	連續血壓監測、症狀詢問、胎心音監測
檢查與診斷期	協助抽血、留尿、安排檢查、提供衛教與情緒支持	實驗室報告追蹤、胎動記錄指導
治療與住院期	執行醫囑給藥（硫酸鎂、降壓藥）、監測治療反應與副作用、預防跌倒/抽搐傷害	每小時生命徵象、深腱反射、呼吸速率、尿量、胎心宮縮監測

學長姐的臨床經驗談 「在門診，護理師是守護孕產婦安全的第一道防線。每一次的量血壓、驗尿都不是例行公事，而是重要的篩檢工具。看到高血壓合併蛋白尿，心裡的警報器一定要大響！記住，我們的角色不只是執行技術，更是敏銳的評估者與病患的代言人。把每次產檢都當成是發現潛在危機的機會，這樣紮實的評估能力，無論對國考還是臨床工作，都是最強大的後盾。」