A pregnant client at 34 weeks gestation presents to the labor and delivery unit with a sudden gush of clear fluid from the vagina 2 hours ago. The nurse confirms premature rupture of membranes (PROM). Which nursing intervention should be the priority?

With PROM at 34 weeks, bed rest with continuous fetal monitoring is priority to prevent cord prolapse and monitor fetal well-being. Ambulation (1) increases prolapse risk, sterile vaginal exam (2) may introduce infection, and oxytocin (4) is not indicated without labor.

護理學核心解析 這道題目在考驗 早期破水 (Premature Rupture of Membranes, PROM) 發生於未足月（此為34週）孕婦時的優先護理處置。核心概念是理解破水後的主要風險，並採取預防性措施以確保母嬰安全。 核心概念分析 (Key Concept) 早期破水 (PROM) 是指在分娩陣痛開始前，羊膜就自然破裂。當發生在懷孕37週前，則稱為「未足月早期破水 (Preterm PROM, PPROM)」。破水後，羊水持續流出，會帶來兩大主要風險：核心！ 一是臍帶脫垂 (Umbilical cord prolapse)，當羊水大量流出，胎兒先露部位（如頭部）可能無法緊貼子宮頸，若臍帶滑落至先露部前方或甚至脫出陰道，會受到壓迫，導致胎兒急性缺氧，是產科急症。二是絨毛膜羊膜炎 (Chorioamnionitis)，破水後防護屏障消失，細菌可能上行感染，危及母體與胎兒。 正確答案依據 (Answer Rationale) 選項③「讓產婦臥床休息並持續監測胎心音」是正確的優先處置。核心！ 其依據如下： 1. 預防臍帶脫垂：臥床休息（尤其是採垂頭仰臥式或側臥）可藉由重力減少羊水持續流出，並讓胎兒先露部位有機會下降、緊貼子宮頸，封住出口，降低臍帶被沖出或滑脫的風險。 2. 監測胎兒安危及感染徵象：持續胎心音監測 (Electronic Fetal Monitoring, EFM) 可即時發現胎兒窘迫的早期徵兆（如胎心音減速、心跳過快），這是評估臍帶是否受壓或感染開始的重要指標。 3. 符合未足月妊娠的處理原則：在34週，若無立即分娩的迫切性（如感染、胎兒窘迫），醫療目標是盡可能延長妊娠週數，讓胎兒肺部及其他器官更成熟。臥床與監測是達成此「期待療法 (Expectant management)」的基礎。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ 這些選項是針對「足月」破水或已進入產程的常規處置，但應用在「未足月」情境下則是錯誤或高風險的。 ① 鼓勵下床走動以促進產程進展：此措施會顯著增加臍帶脫垂的風險。走動時重力作用會使更多羊水流出，且胎兒先露部位置改變，可能創造出讓臍帶滑脫的空間。對於未足月PROM，目標是「延緩」而非「促進」分娩。 ② 執行無菌陰道內診以評估子宮頸擴張程度：此舉會增加感染的風險。手指或器械可能將陰道內的細菌帶入已無羊膜保護的子宮腔。除非產婦已有明確產兆或臨床決策急需評估，否則應盡量避免。必要時，會由醫師在極度無菌且準備好立即處理急症的情況下執行。 ④ 給予催產素以刺激子宮收縮：在未足月且無感染/胎兒窘迫的情況下，主動引產並非優先選項。使用催產素會主動引發分娩，導致34週的早產兒出生，可能面臨呼吸窘迫等併發症。此措施僅在確認有絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫或破水過久（通常>24小時）等必須終止妊娠的狀況下，才會考慮。 相關概念整理 (Related Concepts) - 破水確認：護理師可使用硝嗪試紙 (Nitrazine paper)測試陰道液體的酸鹼值。羊水為鹼性 (pH 7.0-7.5)，會使試紙變藍；陰道分泌物為酸性 (pH 4.5-5.5)，試紙顏色不變或變黃。也可進行羊齒試驗 (Ferning test)，在顯微鏡下觀察乾燥的羊水會出現羊齒狀結晶。 - 監測重點：除了胎心音，還需密切監測產婦生命徵象（特別是體溫，發燒是感染徵兆）、羊水性狀（顏色、氣味）、子宮壓痛、以及白血球計數。
概念整理：未足月早期破水 (PPROM) 的優先護理目標是「預防併發症」與「監測安危及感染」，為胎兒爭取更多成熟時間。
一眼看懂！比較表

情境	足月破水 (Term PROM)	未足月破水 (Preterm PROM, PPROM)
處理目標	預防感染，促進產程進展（通常會在24小時內引產）。	預防感染與臍帶脫垂，在安全前提下盡量延長妊娠（期待療法）。
活動建議	可鼓勵下床走動，促進產程。	絕對臥床休息，採側臥或垂頭仰臥。
內診原則	可執行以評估產程進展。	盡量避免，除非臨床必要。
藥物使用	若產程進展慢，可使用催產素。	不使用催產素引產，但可能使用抗生素預防感染、類固醇促進胎兒肺部成熟。

護理重點

• 體位：臥床休息，可採左側臥以增加子宮胎盤血流，或垂頭仰臥式 (Trendelenburg position) 以利用重力減少羊水流出及臍帶脫垂風險。
• 監測：持續胎心音監測、每4小時監測生命徵象（特別是體溫）、記錄羊水流出量與性狀（顏色、氣味）。
• 感染預防：教導產婦使用衛生棉墊，勿使用棉條；保持會陰清潔，由前向後擦拭；觀察感染徵象（發燒、畏寒、腹痛、分泌物惡臭、胎心音過快）。

記憶技巧 口訣：「未破水，先保胎；臥床監測防脫垂」。想到未足月破水，腦中就要響起警報，首要動作就是讓產婦「躺下」並「接上監視器」。
國考常考重點 PROM/PPROM的優先護理措施、預防感染的衛教、臍帶脫垂的緊急處置（採垂頭仰臥式、徒手上推胎先露部減輕壓迫、準備緊急剖腹產）都是高頻考點。
考題變化注意！ 1. 情境變化：若題幹改為「38週足月孕婦破水2小時」，正確答案可能就會變成「執行陰道內診評估產程」或「準備引產」。 2. 併發症優先順序：題目可能問「破水產婦主訴陰道有條索狀物脫出，並伴隨胎心音晚期減速，護理師應優先做什麼？」答案會是「通知醫師並徒手上推胎先露部，準備緊急剖腹產」，這是在考臍帶脫垂的處置。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 產房來了一位懷孕34週的初產婦林小姐，她緊張地表示：「護理師，我兩個小時前突然感覺下面像尿失禁一樣流出一大灘水，現在還是一直在流，我該怎麼辦？」您初步以硝嗪試紙確認試紙變藍，診斷為未足月早期破水 (PPROM)。 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)：立即請產婦躺上產檯，連接持續性胎心音及宮縮監測器 (Electronic Fetal Monitoring)。評估胎心音型態、有無變異性減速 (Variable deceleration) 或晚期減速 (Late deceleration)。同時測量生命徵象，特別是體溫。觀察羊水性質（是否清澈、有無胎便染色或異味）。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：首要目標是預防臍帶脫垂與感染，維持胎兒安適狀態，並為可能需要的安胎或早產做好準備。 3. 護理措施 (Intervention)： - 核心！ 體位安置：協助產婦採絕對臥床休息，可抬高床尾或教導垂頭仰臥式，並叮囑勿下床如廁（可使用便盆）。 - 監測與記錄：持續監測胎心音及宮縮。每4小時測量體溫、脈搏、呼吸。嚴格記錄「入量與出量 (I/O)」，並記錄羊水流出量。 - 衛教與支持：解釋為何需要臥床，教導感染預防措施（如衛生棉墊更換、會陰清潔方式）。提供情緒支持，緩解其對早產的焦慮。 - 團隊合作：立即通知醫師。醫師可能會開立抗生素（如Ampicillin）預防感染，以及類固醇（如Betamethasone）以促進胎兒肺部成熟。 4. 再評估 (Reassessment)：持續評估有無感染徵象（體溫>38°C、母體心跳過快、子宮壓痛、羊水惡臭）或胎兒窘迫徵象（胎心音基準線過快、反覆性減速）。任何變化都需立即通報。 病患安全與注意事項 (Precautions) - 絕對禁忌：禁止陰道灌洗、禁止性行為、禁止盆浴。 - 給藥注意：若使用安胎藥（如Ritodrine），需密切監測產婦心跳、血壓、呼吸狀態及肺水腫徵象。 - 緊急準備：床邊隨時備好緊急剖腹產與新生兒急救設備，因情況可能急轉直下。
護理照護流程

階段	護理重點	監測頻率/指標
立即處置	安置臥床、連接胎心音監測、通知醫師。	立即評估胎心音型態、生命徵象。
持續監測期	絕對臥床、預防感染衛教、給予預防性抗生素/類固醇。	持續胎心音監測、每4小時生命徵象、嚴格記錄I/O及破水狀況。
異常狀況處置	若出現感染或胎兒窘迫徵象，準備終止妊娠（引產或剖腹產）。	體溫 >38°C、胎心音反覆減速、羊水混濁惡臭。

學長姐的臨床經驗談 「在產房，聽到『破水』兩個字，神經一定會先緊繃起來。第一個反射動作絕對是請產婦『不要動，躺好！』，然後馬上接上監視器。因為你永遠不知道臍帶是不是已經在洞口徘徊了。記住，你的快速反應與正確體位安置，是保護寶寶生命安全的第一道防線。把基礎的病理風險（脫垂、感染）和對應的護理措施（臥床、監測）牢牢連結，無論在考場或臨床，你都能做出最安全的判斷。」