A nurse is assessing a 2-day-old newborn for signs of sepsis. Which assessment finding would be the most concerning and require immediate intervention?

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)
在產後病房或新生兒加護病房，您照顧一位出生2天的足月新生兒。母親主訴寶寶今天好像比較「懶得吸奶」，餵食量減少。您進行常規評估時，發現寶寶肛溫為35.8°C，手腳摸起來涼涼的，雖然會哭但哭聲較微弱。這時，您該如何行動？

護理處置策略 (Nursing Intervention)
1. 評估 (Assessment)：立即進行全面性評估。除了體溫，快速檢查呼吸（有無呼吸暫停、呻吟聲）、心率、血氧飽和度、膚色（有無蒼白或發紺）、前囟門（有無凹陷或膨出）、腹部（有無腹脹）及活動力。
2. 護理目標設定 (Goal Setting)：立即目標是穩定生命徵象，特別是恢復正常體溫，並啟動感染評估流程。
3. 護理措施 (Intervention)：
- 核心！保溫：立即將嬰兒移至保溫箱 (Radiant warmer)或使用預熱的毯子，設定中性溫度環境，避免使用過熱的熱源直接接觸皮膚造成燙傷。
- 通報：立即通知醫師或高階護理師，報告「新生兒出現低體溫合併餵食耐受不良」的發現。
- 準備檢查：準備配合醫師進行敗血症的相關檢查，如血液培養 (Blood culture)、全血球計數 (CBC)與C反應蛋白 (CRP)。
- 監測：建立靜脈管路，監測血糖（低體溫易伴隨低血糖），並嚴密監測生命徵象變化。
4. 再評估 (Reassessment)：每15-30分鐘監測體溫一次，直到恢復正常並穩定。持續評估餵食狀況、活力及所有敗血症相關徵象。

病患安全與注意事項 (Precautions)
- 絕對禁止延遲通報。新生兒病情變化快，早期介入是存活關鍵。
- 保溫時需持續監測體溫，避免過熱。
- 在取得血液培養等檢體前，若臨床高度懷疑，醫師可能會下達經驗性抗生素治療的醫囑，護理師需了解給藥時間與注意事項。
護理照護流程：發現低體溫 → ABC評估（呼吸道、呼吸、循環）→ 立即被動/主動保溫 → 通知醫療團隊 → 配合診斷性檢查 → 嚴密監測生命徵象與臨床變化 → 提供支持性照護（維持體溫、營養、水分）。
學長姐的臨床經驗談：「照顧新生兒，我們就是他們的代言人。他們不會說『我感染了、我好冷』，所有的訊息都藏在細微的評估發現裡。每一次測量體溫、觀察餵食、評估張力，都是在解讀他們無聲的語言。把『體溫不穩定』這個關鍵字深深刻在腦海裡，它可能是拯救一個小生命最重要的線索。護理師的警覺性，是新生兒安全最堅實的第一道防線！」