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학습 자료 둘러보기 →의료법 제22조(진료기록부 등)
“의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관란 기록을 갖추어 두고, 환자의 주된 증상, 진단 및 치료내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다.” 간호기록부의 내용으로는 체온·맥박·호흡·혈압에 관한 사항, 투약에 관한 사항, 섭취 및 배설물에 관한 사항, 처치와 간호에 관한 사항 등의 포함되며, 간호기록부의 보존기간은 5년이다.
의료법 제22조는 간호사가 간호기록부에 활력징후, 투약, 섭취량·배설량, 처치와 간호 내용을 상세히 기록하고 서명하도록 정하고 있다.
간호기록부의 법정 보존기간은 5년이며, 기록은 사실을 정확하고 객관적으로, 누락 없이, 행위 시점에 가깝게 작성해야 한다.
기록이 없으면 간호행위 자체가 없었던 것으로 간주될 수 있다. 기록 의무 위반은 환자 안전과 직결되며 등록 취소 등 중대한 제재로 이어질 수 있으므로, 수행한 간호는 반드시 내용과 결과까지 포함하여 남겨야 한다.
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